Die Private KV des Mannes verweigert die Leistungsübernahme für IVF/ICS Behandlung

Sehr geehrte Damen und Herren,
meine Frau und ich wünschen uns seit 2002 ein Kind, bisher leider erfolglos.
Wir waren bereits im IVF-Zentrum Wiesbaden zur Ursachenermittlung.
Nach deren Einschätzung liegt die alleinige Ursache beim Mann.
Die private KV des Mannes weigert sich aber, die Kosten zu übernehmen.
Im Anhang befindet sich ein Abriss der kompletten medizinischen Historie und bisheriger Schriftverkehr, bei Bedarf koennen wir auch gerne die Originalbriefe zusenden….

Da ich (Mann) gerade 40 Jahre geworden bin und meine Frau im Mai 37 Jahre alt wird, wird die Zeit, in der uns medizinisch geholfen werden koennte, leider sehr knapp.

Nun zu den Fragen im Einzelnen:

1. Wie schätzen Sie aufgrund der medizinischen Informationen im Anhang die juristische Lage ein? Laut aerztlichem Attest wäre die erforderliche IVF/ICSI Behandlung eine erforderliche Heilbehandlung. Besteht fuer eine der Versicherungen (ges. KV DAK der Frau oder priv. KV SdK des Mannes) Leistungspflicht?
2. Ist es moeglich, diese Leistungspflich ggf. mit Rechtsmitteln durchzusetzen?
3. Wenn ja, wie lange dauert diese Prozess (Rechtsweg) aus Ihrer Erfahrung heraus im Regelfall?
4. Teilen Sie die Auffassung aus der Patienteninformation des IVF Zentrums bezogen auf das BG-Urteil IV ZR 25/03 ):
Zitat:
„Fazit: Die Abrechnung der IVF/ICSI Behandlung ist nur über eine Privatliquidation zu Lasten der priv. KV des Mannes möglich. Teile der Behandlung, welche die gesetztlich versicherte Ehefrau betreffen, können nicht über einen Kostenplan bzw. Chipkarte angerechnet werden. Etwaige Ausgleichsansprüche zwischen der privaten KV und der des. KV muessen diese untereinander selbst regeln“.
?
5. Ist es denkbar, zunaechst die IVF/ICSI Behandlung auf eigene Kosten zu starten (wegen der Zeit, die davonlaeuft) (allerdings ca. 6.000-7.000 EUR Kosten pro Versuch!) und bei erfolgreichen Rechtsweg diese Kosten zurueckzufordern? Oder muesste man erst den Rechtsweg abwarten.
6. Koennte in diesem Fall eventuell auch ein kredit genommen werden, dessen Finanzierungskosten im Erfolgsfall des Rechtsweges erstattet werden?
7. Wie schaetzen Sie aus Ihrer Sicht die Aussicht auf Erfolg?
8. Gibt es ausser dem Rechtsweg noch andere Optionen in diesem Fall eine „Schlichtung“ oder Aehnliches herbeizufuehren (so was wie eine medizinische Schlichtungsstelle fuer Leistungsfragen der KV)?
9. Wuerden weitere zusaetzliche -aehnlich lautende- aerztliche Atteste dazu beitragen, die SdK ggf. von Ihrer Leistungspflicht zu ueberzeugen (wobei der dritte „Bescheid“ sehr energisch und eindeutig klang (fuer uns als Laien, so als bliebe nur der Rechtsweg)?
10. Was empfehlen Sie uns als naechsten Schritt, insbesondere unter Beruecksichtigung der Zeit und unseren Alters?
11. Da wir nicht rechtsschutzversichert sind, haetten wir gerne eine Indikation fuer das Kostenrisiko auf unserer Seite, falls es zu einem Rechtsstreit kommt.

Wir feuen uns auf Ihre Antwort im voraus und bedanken uns vielmals im voraus.

S&I

Detaillierte Historie (medizinisch und Schriftwechsel, Stellungnahmen etc..):
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* erstes Spermiogramm (beim Urologen) am 06.01.04. => Ergebnis nicht gerade super, aber lt. Arzt noch o.k., um natuerliche Schwangerschaft herbeizufuehren.

* Weitere Hormonstimulationen etc. vom Frauenarzt führen weiter leider immer noch nicht zur Schwangerschaft.

* Bauchspiegelung bei Frau ***** am 11.03.04 durchgeführt. Diagnose: normale Chromopertubation.

* Erstes Beratungsgespräch im IVF-Zentrum am 26.05.04.
* Juni und August weitere Spermiogramme (im IVF Zentrum) durchgeführt. Erstes Spermiogram mit kritischen Werten => Folgeuntersuchung ein paar Wochen spaeter mit noch deutlich schlechteren Werten: IVF Zentrum kommt zu dem Schluss, nur eine IVF/ICSI kann helfen.

* Am 03.06.04 wurde eine Abklärungsuntersuchung (mögliche Chromosomenveränderung als Ursache der Fruchtbarkeitsprobleme) im GPR Rüsselsheim durchgeführt (molekulargenetische Untersuchung, immunhämatologische Untersuchung, Cervixabstriche, Hämostaseologie, Lupusantikoagulanz). Zusammenfassend wurde geschrieben, dass vor IVF-Versuch bei negativen antipaternalen Antikörpern in Zusammenhang mit der geplanten IVF eine Therapie mit einer intravenösen Immunglobulin durchgeführt werden sollte.

* Am 21.10.04 wurde bei der SdK angefragt (Süddeutsche Krankenversicherung, private KV des Mannes), welche Kosten bei der ICSI-Behandlung übernommen werden.

* SdK hat daraufhin am 22.10.04 nach Art und Umfang der Behandlung, Untersuchungsergebnisse sowie Verursacher der Sterilität erfragt.

* Daraufhin wurden die entsprechenden Unterlagen vom IVF-Zentrum angefordert.

* Das IVF-Zentrum stellte am 08.11.04 eine ärztliche Bescheinigung zur Vorlage bei der Krankenkasse aus. Hierin wurde bescheinigt, dass seit 2002 beim Ehepaar ***** Kinderwunsch bestehe. Bei Herrn ***** läge eine schwere andrologische Subfertilität vor. Außerhalb wurde ein Zyklusmonitoring mit Clomifencitrat durchgeführt, darunter gute Follikelreifung, jedoch keine Schwangerschaft. Juli 2004 wurde ein Zyklusmonitoring unter milder Gonadotropin-Stimulation durchgeführt, darunter auch gute Follikelreifung, jedoch leider keine Schwangerschaft. Die Basis-Hormondiagnostik ergab bis auf eine Hyerandrogenämie unauffällige Laborparameter. Eine außerhalb durchgeführte Chromolaparoskopie hatte einen unauffälligen Befund ergeben. Die Ursache der Sterilität liegt bei Herrn *****, bei diesen Befunden kann dem Paar lediglich mit Hilfe der In vitro-Fertilisation mit Mikroinjektion zu einer Schwangerschaft verholfen werden. Bei der Behandlung besteht ausreichend Aussicht auf Erfolg.

* Diese wurde am 12.11.04 ebenso an die SdK weitergeleitet. Weitere detaillierte Untersuchungsergebnisse erhielt die SdK am 14.12.04.

* Die SdK erklärte am 12.01.05 die Kostenübernahme der Behandlung für bis zu 4 Versuche. Jedoch müssen die Kosten für die In-vitro-Fertilisation und die dazu notwendigen Stimulationsmedikamente von der DAK der Ehefrau übernommen werden, da bei der Ehefrau eine primäre Sterilität aufgrund einer Ovarialinsuffizienz/Corpus Luteum-Insuffizienz bei Hyperandrogenämie vorläge und an der Ehesterilität beteiligt sei.

* Am 31.01.05 wurde schriftlich bei der DAK um Kostenübernahme gebeten.

* Am 07.02.05 wurde von der DAK telefonisch mitgeteilt, dass die Kosten eine reguläre Kassenleistung darstellen, aber dass der behandelnde Arzt einen Antrag nach §27a SGB einreichen müsse inklusive Behandlungs-/Kostenplan. Dies wurde dem IVF-Zentrum am 08.02.05 schriftlich mitgeteilt.

* In einem Telefongespräch bzw. mit Schreiben vom 10.02.05 informiert uns das IVF-Zentrum, dass sie jedoch keinen Behandlungs- und Kostenplan erstellen könnten. Sie schreiben, dass als Ursache der Ehesterilität eine hochgradige Störung der männlichen Fruchtbarkeit vorliege und dass unter den gegebenen Bedingungen ausschließlich mit Hilfe der In-vitro-Ferilisation unter zusätzlicher Anwendung das ICSI-Verfahren sinnvoll ist. Da keine anderen Behandlungsmethoden mit Aussicht auf Erfolg zur Verfügung stehen, handelt es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Nach allgemeiner Rechtsauffassung ist die private Krankenversicherung des Ehemannes zur Übernahme aller in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung entstehenden Kosten verpflichtet. Dieses ergibt sich aus dem Urteil des BGH vom 04.03.04 (BGH IV ZR 25/03 ). Ein Behandlungs-/Kostenplan für die gesetzliche Krankenkasse könne somit nicht erstellt werden, da die Abrechnung der kompletten Behandlung ausschließlich zu Lasten der privaten Krankenversicherung erfolgen müsste.

* In einem Telefongespräch mit der SdK wurde uns mitgeteilt, dass man den Vorgang noch mal prüfen würde, wenn die DAK die Kostenübernahme schriftlich verweigern würde. (Wovon man bei der SdK jedoch aufgrund der Befunde und Sachlage nicht ausgehe.) Dies wurde mit Schreiben an die SdK am 07.03.05 erbeten. Patienteninformation des IVF-Zentrums und zwei BGH-Urteile wurden beigelegt.

* Schreiben der SdK vom 17.03.05, dass bei beiden Partnern Fertilitätshindernisse vorliegen. Die gesetzliche Krankenkasse würde für die IVF-Therapie einschließlich der Stimulationskosten aufgrund der Ovarialinsuffizienz/Corpus Luteum-Insuffizienz bei Hyperandrogenämie die Kosten übernehmen. Ein Kostenübernahmeantrag kann nicht gestellt werden. Das mitgeschickte BGH-Urteil träfe in unserem Fall nicht zu, da bei der Frau keine Fertiliätsstörungen vorlagen. Auch die Patienteninfo ist nicht maßgebend.

* IVF-Zentrum Wiesbaden schreibt in der Bescheinigung am 24.03.05, dass das bei Frau ***** bestehende Hyperandrogenämie kein fertilitätsmindernder Faktor ist. Es bestehe ein ovulatorisches Zyklusgeschehen. Herr ***** ist mit einer schweren Asthenoteratozoospermie alleiniger Verursacher.

* Schreiben der SdK vom 27.04.05, dass nach dritter Prüfung die Behandlungskosten der Ehefrau aufgrund der Gelbkörperinsuffizienz ein Fertilitätshindernis vorliegt und von daher nicht übernommen werden.