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Die Private KV des Mannes verweigert die Leistungsübernahme für IVF/ICS Behandlung


| 28.04.2006 19:25 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht



Sehr geehrte Damen und Herren,
meine Frau und ich wünschen uns seit 2002 ein Kind, bisher leider erfolglos.
Wir waren bereits im IVF-Zentrum Wiesbaden zur Ursachenermittlung.
Nach deren Einschätzung liegt die alleinige Ursache beim Mann.
Die private KV des Mannes weigert sich aber, die Kosten zu übernehmen.
Im Anhang befindet sich ein Abriss der kompletten medizinischen Historie und bisheriger Schriftverkehr, bei Bedarf koennen wir auch gerne die Originalbriefe zusenden….

Da ich (Mann) gerade 40 Jahre geworden bin und meine Frau im Mai 37 Jahre alt wird, wird die Zeit, in der uns medizinisch geholfen werden koennte, leider sehr knapp.

Nun zu den Fragen im Einzelnen:

1. Wie schätzen Sie aufgrund der medizinischen Informationen im Anhang die juristische Lage ein? Laut aerztlichem Attest wäre die erforderliche IVF/ICSI Behandlung eine erforderliche Heilbehandlung. Besteht fuer eine der Versicherungen (ges. KV DAK der Frau oder priv. KV SdK des Mannes) Leistungspflicht?
2. Ist es moeglich, diese Leistungspflich ggf. mit Rechtsmitteln durchzusetzen?
3. Wenn ja, wie lange dauert diese Prozess (Rechtsweg) aus Ihrer Erfahrung heraus im Regelfall?
4. Teilen Sie die Auffassung aus der Patienteninformation des IVF Zentrums bezogen auf das BG-Urteil IV ZR 25/03):
Zitat:
„Fazit: Die Abrechnung der IVF/ICSI Behandlung ist nur über eine Privatliquidation zu Lasten der priv. KV des Mannes möglich. Teile der Behandlung, welche die gesetztlich versicherte Ehefrau betreffen, können nicht über einen Kostenplan bzw. Chipkarte angerechnet werden. Etwaige Ausgleichsansprüche zwischen der privaten KV und der des. KV muessen diese untereinander selbst regeln“.
?
5. Ist es denkbar, zunaechst die IVF/ICSI Behandlung auf eigene Kosten zu starten (wegen der Zeit, die davonlaeuft) (allerdings ca. 6.000-7.000 EUR Kosten pro Versuch!) und bei erfolgreichen Rechtsweg diese Kosten zurueckzufordern? Oder muesste man erst den Rechtsweg abwarten.
6. Koennte in diesem Fall eventuell auch ein kredit genommen werden, dessen Finanzierungskosten im Erfolgsfall des Rechtsweges erstattet werden?
7. Wie schaetzen Sie aus Ihrer Sicht die Aussicht auf Erfolg?
8. Gibt es ausser dem Rechtsweg noch andere Optionen in diesem Fall eine „Schlichtung“ oder Aehnliches herbeizufuehren (so was wie eine medizinische Schlichtungsstelle fuer Leistungsfragen der KV)?
9. Wuerden weitere zusaetzliche -aehnlich lautende- aerztliche Atteste dazu beitragen, die SdK ggf. von Ihrer Leistungspflicht zu ueberzeugen (wobei der dritte „Bescheid“ sehr energisch und eindeutig klang (fuer uns als Laien, so als bliebe nur der Rechtsweg)?
10. Was empfehlen Sie uns als naechsten Schritt, insbesondere unter Beruecksichtigung der Zeit und unseren Alters?
11. Da wir nicht rechtsschutzversichert sind, haetten wir gerne eine Indikation fuer das Kostenrisiko auf unserer Seite, falls es zu einem Rechtsstreit kommt.

Wir feuen uns auf Ihre Antwort im voraus und bedanken uns vielmals im voraus.

S&I

Detaillierte Historie (medizinisch und Schriftwechsel, Stellungnahmen etc..):
------------------------------------------------------------------------------------------------------
* erstes Spermiogramm (beim Urologen) am 06.01.04. => Ergebnis nicht gerade super, aber lt. Arzt noch o.k., um natuerliche Schwangerschaft herbeizufuehren.

* Weitere Hormonstimulationen etc. vom Frauenarzt führen weiter leider immer noch nicht zur Schwangerschaft.

* Bauchspiegelung bei Frau ***** am 11.03.04 durchgeführt. Diagnose: normale Chromopertubation.

* Erstes Beratungsgespräch im IVF-Zentrum am 26.05.04.
* Juni und August weitere Spermiogramme (im IVF Zentrum) durchgeführt. Erstes Spermiogram mit kritischen Werten => Folgeuntersuchung ein paar Wochen spaeter mit noch deutlich schlechteren Werten: IVF Zentrum kommt zu dem Schluss, nur eine IVF/ICSI kann helfen.

* Am 03.06.04 wurde eine Abklärungsuntersuchung (mögliche Chromosomenveränderung als Ursache der Fruchtbarkeitsprobleme) im GPR Rüsselsheim durchgeführt (molekulargenetische Untersuchung, immunhämatologische Untersuchung, Cervixabstriche, Hämostaseologie, Lupusantikoagulanz). Zusammenfassend wurde geschrieben, dass vor IVF-Versuch bei negativen antipaternalen Antikörpern in Zusammenhang mit der geplanten IVF eine Therapie mit einer intravenösen Immunglobulin durchgeführt werden sollte.

* Am 21.10.04 wurde bei der SdK angefragt (Süddeutsche Krankenversicherung, private KV des Mannes), welche Kosten bei der ICSI-Behandlung übernommen werden.

* SdK hat daraufhin am 22.10.04 nach Art und Umfang der Behandlung, Untersuchungsergebnisse sowie Verursacher der Sterilität erfragt.

* Daraufhin wurden die entsprechenden Unterlagen vom IVF-Zentrum angefordert.

* Das IVF-Zentrum stellte am 08.11.04 eine ärztliche Bescheinigung zur Vorlage bei der Krankenkasse aus. Hierin wurde bescheinigt, dass seit 2002 beim Ehepaar ***** Kinderwunsch bestehe. Bei Herrn ***** läge eine schwere andrologische Subfertilität vor. Außerhalb wurde ein Zyklusmonitoring mit Clomifencitrat durchgeführt, darunter gute Follikelreifung, jedoch keine Schwangerschaft. Juli 2004 wurde ein Zyklusmonitoring unter milder Gonadotropin-Stimulation durchgeführt, darunter auch gute Follikelreifung, jedoch leider keine Schwangerschaft. Die Basis-Hormondiagnostik ergab bis auf eine Hyerandrogenämie unauffällige Laborparameter. Eine außerhalb durchgeführte Chromolaparoskopie hatte einen unauffälligen Befund ergeben. Die Ursache der Sterilität liegt bei Herrn *****, bei diesen Befunden kann dem Paar lediglich mit Hilfe der In vitro-Fertilisation mit Mikroinjektion zu einer Schwangerschaft verholfen werden. Bei der Behandlung besteht ausreichend Aussicht auf Erfolg.

* Diese wurde am 12.11.04 ebenso an die SdK weitergeleitet. Weitere detaillierte Untersuchungsergebnisse erhielt die SdK am 14.12.04.

* Die SdK erklärte am 12.01.05 die Kostenübernahme der Behandlung für bis zu 4 Versuche. Jedoch müssen die Kosten für die In-vitro-Fertilisation und die dazu notwendigen Stimulationsmedikamente von der DAK der Ehefrau übernommen werden, da bei der Ehefrau eine primäre Sterilität aufgrund einer Ovarialinsuffizienz/Corpus Luteum-Insuffizienz bei Hyperandrogenämie vorläge und an der Ehesterilität beteiligt sei.

* Am 31.01.05 wurde schriftlich bei der DAK um Kostenübernahme gebeten.

* Am 07.02.05 wurde von der DAK telefonisch mitgeteilt, dass die Kosten eine reguläre Kassenleistung darstellen, aber dass der behandelnde Arzt einen Antrag nach §27a SGB einreichen müsse inklusive Behandlungs-/Kostenplan. Dies wurde dem IVF-Zentrum am 08.02.05 schriftlich mitgeteilt.

* In einem Telefongespräch bzw. mit Schreiben vom 10.02.05 informiert uns das IVF-Zentrum, dass sie jedoch keinen Behandlungs- und Kostenplan erstellen könnten. Sie schreiben, dass als Ursache der Ehesterilität eine hochgradige Störung der männlichen Fruchtbarkeit vorliege und dass unter den gegebenen Bedingungen ausschließlich mit Hilfe der In-vitro-Ferilisation unter zusätzlicher Anwendung das ICSI-Verfahren sinnvoll ist. Da keine anderen Behandlungsmethoden mit Aussicht auf Erfolg zur Verfügung stehen, handelt es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Nach allgemeiner Rechtsauffassung ist die private Krankenversicherung des Ehemannes zur Übernahme aller in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung entstehenden Kosten verpflichtet. Dieses ergibt sich aus dem Urteil des BGH vom 04.03.04 (BGH IV ZR 25/03). Ein Behandlungs-/Kostenplan für die gesetzliche Krankenkasse könne somit nicht erstellt werden, da die Abrechnung der kompletten Behandlung ausschließlich zu Lasten der privaten Krankenversicherung erfolgen müsste.

* In einem Telefongespräch mit der SdK wurde uns mitgeteilt, dass man den Vorgang noch mal prüfen würde, wenn die DAK die Kostenübernahme schriftlich verweigern würde. (Wovon man bei der SdK jedoch aufgrund der Befunde und Sachlage nicht ausgehe.) Dies wurde mit Schreiben an die SdK am 07.03.05 erbeten. Patienteninformation des IVF-Zentrums und zwei BGH-Urteile wurden beigelegt.

* Schreiben der SdK vom 17.03.05, dass bei beiden Partnern Fertilitätshindernisse vorliegen. Die gesetzliche Krankenkasse würde für die IVF-Therapie einschließlich der Stimulationskosten aufgrund der Ovarialinsuffizienz/Corpus Luteum-Insuffizienz bei Hyperandrogenämie die Kosten übernehmen. Ein Kostenübernahmeantrag kann nicht gestellt werden. Das mitgeschickte BGH-Urteil träfe in unserem Fall nicht zu, da bei der Frau keine Fertiliätsstörungen vorlagen. Auch die Patienteninfo ist nicht maßgebend.

* IVF-Zentrum Wiesbaden schreibt in der Bescheinigung am 24.03.05, dass das bei Frau ***** bestehende Hyperandrogenämie kein fertilitätsmindernder Faktor ist. Es bestehe ein ovulatorisches Zyklusgeschehen. Herr ***** ist mit einer schweren Asthenoteratozoospermie alleiniger Verursacher.

* Schreiben der SdK vom 27.04.05, dass nach dritter Prüfung die Behandlungskosten der Ehefrau aufgrund der Gelbkörperinsuffizienz ein Fertilitätshindernis vorliegt und von daher nicht übernommen werden.

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Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Frage, die ich wie folgt gern beantworte:

Frage 1:
Eine Leistungspflicht einer Krankenversicherung besteht immer dann, wenn die erforderliche medizinische Maßnahme vom Versicherungsumfang (insbesondere bei einer privaten KV) gedeckt ist. Aus Ihren Schilderungen geht hervor, dass medizinisch festgestellt wurde, dass die Ursache der Sterilität bei dem Mann liegt. Meines Erachtens sind die Kosten für eine in-vitro-Fertilisation daher von der privaten KV zu übernommen, sofern diese Behandlung in deren Leitungsumfang eingeschlossen ist. Sie sollten daher die Versicherungsbedingungen der KV des Mannes genau prüfen. In aller Regel ist hierfür jedoch kein Ausschluss vereinbart. Aus den mir bekannten Versicherungsbedingungen der SdK geht ein solcher Ausschluss jedenfalls nicht hervor. Es ist jedoch davon auszugehen, dass notwendige Hormonbehandlungen der Frau von der KK der Frau zu tragen sind.
Leider stellt die von Ihnen geschilderte Leistungsverweigerung der Krankenkasse in derartigen Fällen kein Einzelfall dar. Die Krankenkassen/Krankenversicherungen schieben die Leistungspflicht immer wieder gern der KK/KV des Ehepartners zu, um ihre eigene Leistungspflicht zu vermeiden.

Frage 2:
Natürlich ist es möglich, die Leistungspflicht der KK/KV durchzusetzen.

Frage 3 und 8:
Für Streitigkeiten zwischen privaten Versicherungsnehmern und privaten Versicherungsgesellschaften kann zunächst der sog. Ombudsmann angerufen und um einen Entscheidungsvorschlag gebeten werden. Der Ombudsmann ist eine außergerichtliche Schlichtungsstelle. Auch nach Durchführung des Verfahrens bei dem Ombudsmann bleibt es Ihnen unbenommen, Ihre Forderungen gerichtlich durchzusetzen. Der Vorschlug des Ombudsmann ist für beide Parteien nicht verbindlich, sondern eben nur als Vorschlag zu verstehen. Das Verfahren ist in aller Regel kostenfrei. Eine solche Schlichtungsstelle finden Sie für Fragen bzw. Streitigkeiten mit einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung in Berlin (Tel. 01802/55 04 44, Telefax: 030/20 45 89 31). Wie lange das Verfahren dauert, hängt insbesondere von der Auslastung der Schlichtungsstelle ab. Ich kann Ihnen deshalb leider keine Auskunft über die Dauer geben. Hier empfehle ich einfach dort anzurufen und Erkundigungen einholen.
Natürlich gibt es auch die Möglichkeit, Ihren Anspruch gegenüber der KK/KV gerichtlich durchzusetzen. Auch hier bedauere ich, Ihnen über die Dauer des Verfahrens keine Auskunft geben zu können. Die Verfahrensdauer ist stark vom jeweiligen örtlichen Gericht abhängig und kann sogar innerhalb eines Bundeslandes von Gericht zu Gericht stark schwanken. Für die Durchführung eines Gerichtsverfahrens in erster Instanz kann schnell ein Jahr oder mehr ins Land gehen.

Frage 4:
Diese Frage kann ich ohne genaue Kenntnis aller Details (Sachverhalt etc.) leider nicht beantworten. Hierfür bitte ich um Verständnis.

Frage 5:
Es steht Ihnen frei, zunächst die Behandlung zu beginnen und danach die Kosten der Behandlung von der KK/KV zu verlangen bzw. gerichtlich durchzusetzen. Sie sollten lediglich beachten, dass Ansprüche gegen die KK/KV (wie andere Ansprüche auch) der Verjährung unterliegen. Ich würde Ihnen aufgrund der Zeitnot empfehlen, mit der Behandlung anzufangen. Entscheiden Sie dann in aller Ruhe, ob Sie zunächst eine Klärung über die oben genannten Schlichtungsstelle erwirken oder sofort den Klageweg einschreiten oder ob Sie die Sache eventuell auf sich beruhen lassen. Bei dieser Entscheidung kann Ihnen leider niemand helfen. Wichtig ist, dass Sie als Ehepaar gemeinsam eine Entscheidung treffen, egal wie sie ausfällt.

Frage 6:
Wenn feststeht, dass bzw. welche Kosten der Heilbehandlung von der KK/KV zu tragen sind, auch notwendige Kreditzinsen zu ersetzen sind. Die Notwendigkeit der Kreditaufnahme muss in einem Gerichtsverfahren in jedem Falle ausdrücklich vorgetragen und die dafür angefallenen Zinsen nachgewiesen werden.

Frage 7:
Aufgrund den von Ihnen geschilderten medizinischen Stellungnahmen und Untersuchungen halte ich eine Klage grundsätzlich für erfolgreich. Allerdings gebe ich auch hier zu bedenken, dass die Gerichte bei gleichem oder ähnlichem Sachverhalt nicht immer zum gleichen Ergebnis kommen. Leider ist dies so. Bedenken Sie bitte, dass ein (Rest)Prozessrisiko immer bleibt.

Frage 8: bei Frage 3

Frage 9:
Nach Ihren Schilderungen zu urteilen hat die KV des Mannes den Sachverhalt bereits mindestens zweimal geprüft. Ich halte die Vorlage weiterer ärztlicher Atteste für nicht erfolgversprechend. In manchen Fällen hat jedoch schon ein energisches Schreiben eines Rechtsanwalts Wunder gewirkt. Falls Sie dies in Erwägung ziehen, empfehle ich der KV des Mannes eine zwar ausreichende, jedoch dennoch möglichst kurze Frist zur Stellungnahme zu gewähren, damit Ihnen nicht weitere Zeit verloren geht.

Frage 10:
Ich empfehle Ihnen unter Berücksichtigung der Zeitnot zunächst ein Schreiben eines Rechtsanwalt (Frage 9) an die KV des Mannes zu senden und/oder eine Entscheidung über die in Frage 3/8 genannte Schlichtungsstelle in Berlin herbeizuführen.

Frage 11:
Die Höhe der Kosten für Rechtsanwalt und Gericht hängt von der Höhe Ihrer Forderung ab. Ihre Forderung könnte nach Ihren Schilderungen mindestens zwischen EUR 6.000,00-7.000,00 bis 24.000,00-28.000,00 zzgl. Zinsen liegen. Unter Zugrundelegung des niedrigsten Streitwerts müssen Sie mit Rechtsanwaltskosten (Kosten für einen Rechtsanwalt) und Gerichtskosten von fast EUR 2.000,00 rechnen. Unter Zugrundelegung des höchsten Streitwerts kommt schnell eine Summe von bis zu EUR 4.000,00 zusammen. Dazwischen ist alles möglich.

Ich hoffe, Ihnen geholfen zuhaben.

Sollten Unklarheiten bestehen, könne Sie gern die Nachfragefunktion nutzen.


Mit freundlichen Grüßen

Diane Kirschkowski
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 29.05.2006 | 13:57

Sehr geehrte Frau Kirschkowski,
vielen Dank fuer Ihre ausfuehrlichen Antworten.
Sie schrieben:

>Frage 10:
>Ich empfehle Ihnen unter Berücksichtigung der Zeitnot zunächst >ein Schreiben eines Rechtsanwalt (Frage 9) an die KV des >Mannes zu senden und/oder eine Entscheidung über die in Frage >3/8 genannte Schlichtungsstelle in Berlin herbeizuführen.

Nachfrage:
Koennten Sie ein solches Schreiben qualifiziert aufsetzen?
Wenn ja, welche Unterlagen wuerden Sie benoetigen und mit welchen Kosten muesste ich hierfuer rechnen?

Falls ich die Frage auch noch erweitern darf, wuerde mich noch interessieren, wieviel Zeit Sie hierfuer benoetigen wuerden (und auf welche Art darf ich sie dann ggf. kontakteren)?.

Vielen herzlichen Dank fuer Ihre Antworten im voraus.

Mit freundlichen Gruessen

Stefan K.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 29.05.2006 | 16:51

Sehr geehrter Fragesteller,

auf Ihre Nachfrage möchte ich Ihnen mitteilen, dass ich gern bereit bin, ein SChreiben für Sie zu fertigen. Ich schlage vor, dass Sie mich entweder unter der Tel-Nr. 0341 / 3032 8891 zur weiteren Besprechung anrufen oder mich via e-mail kontaktieren (Rechtsanwaeltin.Kirschkowski@gmx.de). Teilen Sie mir bitte auch mit, ob Sie eine Rechtsschutzversicherung haben. Ich würde mich dann mit dieser in Verbindung setzen und klären, ob diese die Kosten möglicherweise übernehmen. Weitere Informationen übersende ich Ihnen morgen per e-mail. Danach können wir gern alles weitere besprechen.


Mit freundlichen Grüßen

Diane Kirschkowski
Rechtsanwältin

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