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BU in der PKV; Begriff 'absehbare Zeit'


14.11.2005 23:36 |
Preis: ***,00 € |

Sozialrecht



Nach §15 der PKV liegt BU vor, wenn der Gutachter feststellt, dass der Versicherte "auf absehbare Zeit nicht mehr als 50% erwerbsfähig ist".
Die Begründung meines Gutachters ist, dass ich "in den nächsten 6 Monaten nicht zu 50% erwerbsfähig" sein werde.

Meine Frage:
Heißt "auf absehbare Zeit" tatsächlich "in den nächsten 6 Monaten + 1 Tag" - wie in der BU der Lebensversicherung? Oder muß der Begriff "absehbare Zeit" in Abhängigkeit von der Krankheit geeignet festgelegt werden? Wie wurde hier bisher in Gerichtsverfahren verfahren?
Ich habe z.B. seit ca. 18 Monaten eine schwere Depresion, befinde mich in einer ambulanten Therapie und auch nach den Worten des Gutachtes auf den Weg der Besserung.
Sehr geehrte(r) Ratsuchende(r),

da mir der Inhalt der Gutachten nicht bekannt und deren fachliche Beurteilung sich meiner Kenntnis entzieht, kann ich Ihre Rechtsfrage nur allgemein folgendermaßen beantworten:


Jedenfalls spricht für Sie zunächst die Tatsache, dass der Gutachter (des MDdK?) nach Ihren Angaben („nicht zu 50% erwerbsfähig“) die BU vorläufig bestätigt.

Nach der gesetzlichen Vorgabe gilt man als berufsunfähig, wenn man nicht mehr als vier Stunden werktäglich den Beruf ausüben kann. Dieses Kriterium ist hier erfüllt.

Die rechtliche Auslegung des Begriffes „absehbare Zeit“ lässt in Ihrem Fall eine Änderung der BU-Feststellung erst dann erfolgen, wenn sich eine gesteigerte Erwerbsfähigkeit über die vier Stunden hinaus abzeichnet. Beweispflichtig hierfür ist die zuständige Behörde.

Letztlich wird die Beurteilung Ihres Falles prinzipiell am aktuellen Stand Ihres Gesundheitszustandes gemessen werden.
Das vorliegende ärztliche Gutachten ist aber dennoch für die nächsten sechs Monate verbindlich.

Erst danach werden Sie mit der Anordnung eines weiteren ärztlichen Gutachtens rechnen müssen, falls sich Ihr Gesundheitszustand bis dahin nicht entsprechend verbessert hat.

Aber auch Sie haben jederzeit das Recht, ein den jeweils aktuellen Gegebenheiten entsprechendes ärztliches Gutachten zu verlangen.


Ich hoffe, Sie mit meinen Ausführungen beruhigt zu haben. Selbstverständlich stehe ich Ihnen für Rückfragen zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen


Wolfram Geyer
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 15.11.2005 | 08:11

Die Antwaort geht an meinem Anliegen vorbei.
Ergänzungen zu meiner Frage:
Ich bin privat krankenversichert (PKV) und erhalte Krankentagegeld (KTG). Der Gutachter arbeitet im Auftrag der privaten Krankentagegeldversicherung (PKV) und hat ein Interesse daran, mich vom Gutachter für BU erklären zu lassen, da sie dann die Krankentagegeldversicherung gemäß Vertrag kündigen kann und die Zahlung des KTG (nach einer Karenzzeit von 3 Monaten)einstellen kann. Dieses ist nicht mein Interesse.

Der Gutachter hat erklärt, dass ich in den "nächsten 6 Monaten nicht zu 50% erwerbsfähig" sein werde (er hat mich nicht für BU erklärt).
Die Folgerung aus diesem Gutachten (die BU-Erklärung) muß die Krankentagegeldversicherung ziehen. Bisher (1 Woche nach der Untersuchung beim Gutachter) hat sie es nicht getan.
Gemäß Vertrag der Krankentagegeldversicherung kann die BU dann erklärt werden, wenn ich "in absehbarer Zeit" nicht mehr als 50% erwerbsfähig" sein werde.

Nun nochmals zur Frage:
Kann die Krankentagegeldversicherung aus dem Gutachten ("in den nächsten 6 Monaten nicht zu zu 50% erwerbsfähig") folgern, dass ich BU bin ("in absehbarer Zeit nicht mehr als 50% erwerbsfähig")??
Anders gefragt: Gibt es Auslegungen, was "in absehbarer Zeit" heißt ??
Meiner Meinung kann man "in absehbarer Zeit" nicht auf "6 Monate" begrenzen! In diesem Fall könnte die KTV mich nicht BU schreiben, bzw. ich könnte mich gagegen mit Erfolg gerichtlich wehren!
Zusatz:
Ich meine, dass der Gutachter einen Fehler gemacht hat. Er hat seine Formulierung (6 Monate) auf den BU-Begriff der BU aus der Lebensversicherung abgestellt, nicht aus dem BU-Begriff (absehbare Zeit) aus der Krankentagegeldversicherung.

mfg

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 15.11.2005 | 17:54

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für die zusätzlichen Informationen, auf denen sich eine andere Interessenlage und somit eine andere Beurteilung ergibt, als von mir ursprünglich angenommen.

Der Bundesgerichtshof entschied in vergleichbaren Fällen (bei denen es um den Anspruch auf BU-Rente ging), zu der Auslegung des Begriffs „in absehbarer Zeit“ wie folgt:

„Die Unfähigkeit zur Berufsausübung muß eine gewisse Qualität haben, um zur Berufsunfähigkeit zu werden. Der körperlich-geistige Gesamtzustand des Versicherten muß derart beschaffen sein, daß eine günstige Prognose für die Wiederherstellung der verlorengegangenen Fähigkeiten in einem überschaubaren Zeitraum nicht gestellt werden kann.“

(BGH, 22.02.1984, VersR 1984,630; ebenso BGH, 14.06.1989, VersR 1989, 903; BGH, 21.03.1990, VersR 1990, 729.)

Die voraussichtliche Entwicklung ist vom Arzt zu beurteilen. Es sind also für die Prognose die vorliegenden ärztlichen Befunde über den Verlauf und die voraussichtliche Dauer des Leidens zugrunde zu legen. Da die Prognose vielfach nicht für die gesamte Zeit bis zum Ende der Versicherung gestellt werden kann, verlangt die Rechtsprechung einen „überschaubaren Zeitraum“. In Anlehnung an die Rechtsprechung zur Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung ( § 15 b MB / KT ), zur Invalidität in der privaten Unfallversicherung ( § 8 AUB ) und an die Zeitrentenregelung in der RVO verlangen die Gerichte regelmäßig die vorausschauende Betrachtung, wonach der Versicherte innerhalb der nächsten drei Jahre voraussichtlich nicht arbeitsfähig sein wird.

(OLG Hamm, 23.10.1987, r+s 1988, 90;OLG Hamm 11.02.1994, VersR 1995,84;OLG Hamm, 25.01.1995, VersR 1995, 1039).

Der Zeitpunkt, in dem bei rückschauender Betrachtung erstmals ein Zustand vorlag, der eine solche Prognose erstmals zuließ, ist als Beginn der BU zu interpretieren (mehrere Urteile des BGH, u.a. BGH, 02.11.1994, VersR 1995, 82).

Der Begriff „in absehbarer Zeit“ ist also in der Tat nicht durch einen Zeitraum von sechs Monaten begrenzbar. Der Gutachter hat insoweit aber keinen Fehler gemacht, denn seine Formulierung besagt ja nur, dass über einen Zeitraum von sechs Monaten hinaus der weitere Verlauf Ihres Gesundheitszustandes nicht absehbar ist.

Das ärztliche Gutachten stellt im Übrigen noch nicht die eigentliche Feststellung der BU dar, sondern nur eine Empfehlung an die Versicherung, die den Fall dann zum Träger Ihrer Rentenversicherung (z.B. BfA) weiterleitet. Gegebenenfalls wird zwischenzeitlich eine Reha-Maßnahme, z.B. der Aufenthalt in einer Reha-Klinik, angeordnet.
Über die BU wird dann vom Träger Ihrer Rentenversicherung nach Aktenlage (Entlassungsbericht) entschieden.

Solange noch nicht seitens des Rentenversicherungsträgers über die BU entschieden wurde, ist das Krankentagegeld weiter zu bezahlen.

Ich hoffe, Ihnen nunmehr hinreichend Auskunft gegeben zu haben, stehe Ihnen aber wegen des Missverständnisses ausnahmsweise über meine eigene e-mail-Adresse (siehe obige Kontaktdaten) für eine weiter kostenlose Nachfrage zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen


Wolfram Geyer
Rechtsanwalt

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