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Versicherung will Zahnarztrechnung nicht übernehmen

28.04.2008 18:39 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Guten Tag,

ich bin bei einer privaten Kv versichert, allerdings nur mit einem sogenannten Einsteigertarif, der quasi der gesetztlichen sehr nahe kommt.

Max: 2, 3 fach
Zahnbehandlung 100 % , Zahnersatz max. 600 im ersten jahr ....

Folgender Sachverhalt:
ich war im Dez. 07 bei einem Zahnarzt ( 1. Versicherungsjahr )für ein Bleeching.Dieses wollte ich selbst zahlen.
Als der Zahnarzt mit mir gesprochen hatte, schlug er vor, dass wir zunächst die bestehenden Füllungen austauschen sollten, da diese nicht mehr gut seien.

Er schlug vor, die Füllungen gegen sogenannte Inlays auszutauschen. Ich wies ihn darauf hin, dass ich keine Interesse habe, derzeit selbst zu zahlen - und bat ihn zunächst erst Rücksprache mit der KV zu halten.

Seine Frau nahm meine Versichertenkarte und ging zum telefonieren.- dann rief Sie ihren Mann (den Zahnarzt)

er kam zurück und sagte dass alles okay sei und begann gleich mit den Arbeiten; Paralell schickte er einen Heil-kostenplan zu der Versicherung

Nachdem ich nun die Inlays hatte bekam ich die Antwort von der Versicherung. Max. Beteiligung 600 von 2000 €

Kurz darauf bekam ich die Rechnung vom ZA über 2100€

Die Versicherung begründet dies, dass ein Inlay Zahnersatz ist, der Zahnarzt habe ich darüber infomiert, er ist der Meinung, dass einInlay eine Füllungsa rt, und medizinisch gesehen eine Füllung

Nun sitz ich da, die Versicherung sagte mir, dass es keine Notiz über das Telefonat gibt, der ZA hätte warten sollen wie die Antwort des Kostenplans sei; uns sagt, dass gem. den Bestimmungen es wohl Zahnersatz ist, da diese fremdgefertigt (Labor) sind. es gibt wohl alte Tarife bei denen dies so ist, aber die gibt es kaum noch.

Der ZA ist auch nicht kooperativ- er sagt, dass er nichts mit der Versicherung zu tun hat. ich sei sein Vertragspartner.

Ich habe ihm jedoch mitgeteilt, dass ich dies bereits befürchtet hatte und ihm deshalb erst gebeten habe sich die freigabe zu holen, diese hatte er jedoch nicht.

Was nun, wie soll ich mich verhalten. Ich möchte den ZA anschreiben und brauche Argumente, Urteile, §§was auch immer.

Danke


Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage. Zunächst möchte ich Sie darauf aufmerksam machen, dass dieses Forum eine ausführliche und persönliche Rechtsberatung nicht ersetzen kann, sondern vor allem dafür gedacht ist, eine erste rechtliche Einschätzung zu ermöglichen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen könnte die rechtliche Beurteilung Ihres Anliegens anders ausfallen.

Nun aber zu Ihrer Frage, welche ich auf Grundlage der von Ihnen gemachten Angaben und unter Berücksichtigung Ihres Einsatzes wie folgt beantworte:

Zunächst stellt sich die Frage, ob die von Ihnen geltend gemachte Zahnbehandlung von Ihrer Versicherung auf 600,00 € beschränkt ist. Zu diesem Ergebnis käme man nur, wenn der Austausch der Füllungen in sog. "Inlays" Zahnersatz im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellen würde.

Zur Beurteilung, wie sich Zahnersatz definiert, sind zunächst allgemeine medizinische Gesichtspunkte heranzuziehen. Problematisch hier ist, dass sich aus zahnmedizinischer Hinsicht keine eindeutige Zuordnung ergibt, da Inlays zwar kein Zahnersatz ist, aber aufgrund der Ähnlichkeit teilweise zu Zahnersatz gezählt wird.

Daher kommt es hier darauf an, ob Ihre konreten Versicherungsbedingungen eine Definition von "Zahnersatz" bieten. Nach Ansicht des Amtsgerichts München (Urteil vom 10.12.2002 - 182 C 33067/01 ) sowie Amtsgerichts Göttingen (Urteil vom 21.12. 2001 - 30 C 389/99 ) kommt es auf die konkrete Beschreibung in den Versicherungsbedingungen an, so dass - sofern Inlays nicht konkret als Zahnersatz aufgeführt sind - diese im Zweifel als anderweitige Zahnbehandlung anzusehen sind, welche auch im ersten Jahr keinerlei Beschränkung unterliegen. In einem solchen Fall könnten Sie nach dieser Rechtsprechung eine vollständige Übernahme verlangen.

Der andere Ansatzpunkt ist, dass Ihren Zahnarzt grundsätzlich eine Hinweispflicht trifft, wenn eine Übernahme der Behandlung durch die Versicherung fraglich erscheint (vgl. z.B. OLG Köln, Urteil vom 23.03.2005 - 5 U 144/04 ). Dies gilt selbstverständlich erst recht, wenn Sie bereits Zweifel an der Übernahme äußern.
In einem solchen Fall muss der Arzt im Zweifel die Behandlung verschieben und den Heil- und Kostenplan zuvor einreichen. Bei Nichteinhaltung dieser Verpflichtung könnten Sie dann im Wege des Schadensersatzes die Bezahlung der Behandlung ggf. verweigern. Jedoch könnte es in dieser Hinsicht unter Umständen Probleme mit der Beweislast geben.

Ich rate Ihnen, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauen zu beauftragen. Jedoch möchte ich nochmals darauf hinweisen, dass in diesen Fällen viel unterschiedliche Rechtsprechung ergeht und daher ein gewisses Risiko verbleibt.

Sollten Sie eine Übernahme des Mandats durch mich wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per Email - an mich wenden.

Mit freundlichen Grüßen


S. Schorn
Rechtsanwältin


info@recht-kanzleischorn.de

Rückfrage vom Fragesteller 28.04.2008 | 19:57

Guten Tag,
zunächst besten Dank für Ihre rasche Antwort.
leider sind sie erst im letzten drittel auf meine frage eingegangen; und dies nur oberflächlich.

gegen die versicherung möchte ich nicht angehen, sondern gegen den arzt. hatte ich aber bereits ausgeführt !
ich benötige argumente für ein schreiben gegen den zahnarzt.
er hätte warten sollen, bis die versicherung sich rückgemeldet hat, ich habe mich auf ihn verlassen weil er mehr erfahrung in diesem bereich hat, welche gibt es noch? unabhängig davon wo finde ich das urteil komplett ?

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 28.04.2008 | 20:09

Als Argumentation gegen den Zahnarzt empfehle ich, ihn damit zu konfrontieren, dass er eine Hinweispflicht gehabt hätte und dieser nicht nachgekommen ist.
Daher haftet er Ihnen für den Schaden, der Ihnen hieraus entstanden ist.

Als weitere Zitatmöglichkeit empfehle ich die Berufung auf LG München I, Urteil vom 14.07.1994 - 6 O 14307/92 sowie OLG Karlsruhe, Urteil vom 16. 1. 2003 - 12 U 173/02 , welche zusammen mit dem bereits genannten Urteil des OLG Köln von einer Hinweispflicht des Arzes in ähnlich gelagerten Fällen ausgehen.

Manche Urteile sind im Volltext im Internet zu finden. Ansonsten können Sie die Urteile in kostenpflichtigen juristischen Datenbanken einsehen sowie sich an die Gerichte direkt wenden.

Mit freundlichen Grüßen


S. Schorn
Rechtsanwältin

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