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PKV Risikozuschläge wg. Mehr/umfassender Leistung

| 19.04.2011 23:22 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Sehr geehrte/r Anwalt/in

Seit 22 Jahren bin ich in einem sog.Pauschaltarif bisher ohne Risikozuschläge versichert, nun will ich in einen sog. Grundprämientarif wechseln.

In der Annahme, dass auf Grund des Wechsels in einen Niedrigleistungstarif (ich habe gelesen, dass genau deswegen der pauschale Risikozuschlag eingeführt wurde, da zum Zeitpunkt des Wechsels von einem Pauschal- in einen sog. Grundprämientarif dem Versicherer Risikozuschläge ohne Rücksicht auf das individuelle Risiko zum Zeitpunkt des Wechsels untersagt sind)und wg.dem neuen Urteil BVerG, das bei Wechsel auf den Gesundheitszustand bei Vertragsbeginn abzustellen ist, habe ich dies beantragt.

Es werden mir mit den Hinweis auf den §204 VVG Risikozuschläge berechnet, weil der neue Zieltarif Mehr bzw. umfassendere Leistungen bietet, der eine neue Risikoprüfung erlaube, hierbei führt die Versicherung die Behandlung meiner Kalkschulter, sowie einer Ohrenentzündung an.

M.W. nach darf ein Riskozuschlag bzw.die Risikozuschlagsberechnung nur auf Mehrleistungen im ambulanten bzw. stationärem Bereich stattfinden.

Die Versicherung will aber Riskozuschläge für eine "einmalige Pflegepauschale", eine "Versorgungspauschale", die zusätzlich wenn ich sie in Anspruch nehme mit Kosten, die ich zu bezahlen habe, verbunden ist, sowie Assistanceleistungen im Ausland. Okay diese Leistungen gibt es in meinem Herkunftstarif nicht.

Deshalb meine Fragen:

Ist dies zulässig?
Was sind denn wirklich Mehr/umfassendere Leistungen? Hierzu kann ich keinerlei Literatur finden.
Wie kann die Versicherung den Risikozuschlag z.B. Pflegepauschale auf meine Kalkschulter berechnen?

Für mich sind das keine Mehrleistungen, sondern nur andere Leistungen denn trotz allem ist der Zieltarif insgesamt schlechter als der Herkunftstarif. Zudem wäre das neue BVerG Urteil ja außer Kraft, wenn die Versicherungen dann einfach in den Niedrigtarif einige Pauschalen einbaut und mit dem §204 somit alles wieder aushebelt.

Vielen Dank für Anwort

Sehr geehrte(r) Fragesteller(in),

Ihre Frage beantworte ich aufgrund Ihrer Angaben wie folgt:

Ist dies zulässig?
Die Anfrage braucht unter Umständen vielleicht auch nicht beantwortet werden. Sie haben aber Abwendungsbefugnis gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG. Danach können Sie als Versicherungsnehmer die Vereinbarung eines Risikozuschlags und eine Wartezeit dadurch abwenden, dass Sie hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbaren. Zu Ihrem Nachteil kann gem. § 208 nicht abgewichen werden. Sie sollen einen Leistungsausschluss bzgl. der Mehrleistung verlangen.

Grundsätzlich muss aber der Risikozuschlag einzeln berechnet und vereinbart werden. Pauschale Berechnungen sind nicht erlaubt. Die Kalkulationsverordnung sieht pauschale Risikozuschläge wie den Tarifstrukturzuschlag zu einer neu kalkulierten Prämie nicht vor (vgl. §§ 7 und 8 KalV)-BVerwG, Az.: 8 C 42/09.


Was sind denn wirklich Mehr/umfassendere Leistungen? Hierzu kann ich keinerlei Literatur finden.

Diese sind in § 8 Abs. 1 Nr. 7 KalV vorausgesetzt, aber nicht definiert, so dass frei vereinbart werden kann, was Mehraufwendungen seien. Es ist auch in den übrigen Absätzen der Vorschrift nicht bestimmt, was genau die Mehraufwendungen seien. Dies bedeutet, dass dies frei verhandelbar ist.

Wie kann die Versicherung den Risikozuschlag z.B. Pflegepauschale auf meine Kalkschulter berechnen?

Die konkreten Prämienberechnungen samt Zuschlägen richten sich nach §§ 10 ff. KalV.

Das war eine Erstberatung.

Nachfrage vom Fragesteller 20.04.2011 | 02:11

Sehr geehrter Herr Koca,

vielen Dank für die Antwort. Gerne wollte ich aber schon die für mich wichtigste Frage beantwortet haben, ob es überhaupt zulässig ist, dass bei dem Wechsel von meinem Pauschal - in den Grundprämientarif eine neue Risikoprüfung erlaubt ist, eben auf Grund von der Versicherung behaupteten Mehrleistungen, da ich einen Bericht über das Versicherungsrecht gelesen habe,in dem stand, dass eben genau zum Zeitpunkt des Wechsels von einem Pauschal- in einen sog. Grundprämientarif dem Versicherer Risikozuschläge ohne Rücksicht auf das individuelle Risiko zum Zeitpunkt des Wechsels untersagt sind.
Entkräftet der § 204 Mehrleistung dieses Passus im Versicherungsrecht?

Mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 20.04.2011 | 19:43

Danke für Ihre Nachfrage, sehr geehrte Fragestellerin!

Das Bundesverwaltungsgericht hat in der besagten Entscheidung Folgendes ausgeführt:

"Der Tarifwechselanspruch bei demselben Versicherer ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers auf Inhaltsänderung seines bestehenden Krankenversicherungsvertrags (vgl. Reinhard, in: Looschelders/Pohlmann, VVG, 2010, § 204 Rn. 1). Der Versicherungsnehmer wechselt von seinem bisherigen Tarif in den neuen Tarif unter Fortsetzung des alten Vertrags. Bereits in der Entscheidung vom 5. März 1999 - BVerwG 1 A 1.97 - (BVerwGE 108, 325 f. = Buchholz 452.00 § 81 VAG Nr. 6 S. 5 f.) hat das Bundesverwaltungsgericht die nach § 178f Abs. 1 Satz 1 VVG a.F. (Vorgängervorschrift zu § 204 Abs. 1 VVG) anzurechnenden "erworbenen Rechte" als besondere unentziehbare Rechtspositionen umschrieben, die der Versicherungsnehmer durch den Abschluss und im Verlauf des Vertrags gewinnt und insbesondere in der Bewertung des Gesundheitszustandes des Versicherungsnehmers durch den Versicherer bei Vertragsbeginn eine Position gesehen, die zu den "aus dem Vertrag erworbenen Rechten" des Versicherungsnehmers gehört. Hat der Versicherer den Gesundheitszustand nach einer eigenen Risikoskala bewertet, darf er im weiteren Verlauf von dieser Einstufung nicht zu Ungunsten des Versicherten abweichen, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse - etwa aufgrund eines weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Erkenntnisse der medizinischen Forschung - die damalige Einstufung zu günstig war.

Also, die einmal zu Vertragschluss vorgenommene Risikoprüfung gilt für immer. Es darf zu Ihren Ungunsten nicht abgewichen werden. Wenn eine Mehrleistung angeboten wird, dann wird ohne Prüfung der Risiko Risikozuschlag erhoben, wobei Sie das abwenden können, indem Sie auf die Mehrleistung verzichten."


Das Bundwesverwaltungsgericht führte weiter aus:

"Im Übrigen bestimmt sich das Vertragsverhältnis bei einem Tarifwechsel nach dem neuen Tarif. Sieht der neue Tarif wie der bisherige Tarif neben einer Grundprämie die Erhebung eines Risikozuschlags vor, so hat der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass er höchstens nach Maßgabe der bei Vertragsbeginn festgelegten Risikoeinstufung gesetzt wird."

Sie haben daher das Recht, dass Sie nach Maßgabe der bei Vertragsbeginn festgelegtem Risiko eingestuft werden. Daher kann sogar egal sein, ob Sie erneut untersucht werden, weil Sie den Anspruch auf alte Risikoeinstufung haben. Das hat nichts mit Mehrleistungen zu tun. Bei einem gleichartigen Tarifwechsel darf der Risikozuschlag nicht verlangt werden, anderes als bei Mehrleistungstarif.

Weiter das BVerG: "...Dies schließt nicht aus, dass der Versicherer die ursprüngliche Risikoeinstufung gegebenenfalls in eine neue Risikoskala einpasst. Nicht zulässig ist es jedoch, den bei Vertragsbeginn festgestellten Gesundheitszustand nach Maßgabe einer jetzt geltenden Risikoskala zu Gunsten des Versicherungsnehmers neu zu bewerten."

Das, was Sie früher hatten, darf nicht neu bewertet werden, auch dann nicht wenn eine Mehrleistung erbracht wird, und auch nicht zu Ihren Gunsten.

Ferner:
"Sieht das für den neuen Tarif angewendete interne Regelwerk für den damals festgestellten Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers inzwischen eine ungünstigere Risikostufe vor, ist der Versicherer gehindert, Prämie und Versicherungszuschlag im neuen Tarif nach Maßgabe dieser ungünstigeren Risikostufe zu berechnen."

Daher ist es ausdrücklich gesagt, dass bei einer ungünstigeren Einordnung des Gesundheitsrisikos, die möglich ist, nach Maßgabe der ungünstigeren Risikostufe, Tarife oder Zuschläge neu zu bewerten.

Schließlich (zu der Anfrage: Entkräftet der § 204 Mehrleistung dieses Passus im Versicherungsrecht?):
Bundesverwaltungsgericht führte am angegebenen Ort aus: "... Das Tatbestandsmerkmal der erworbenen Rechte nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG erfasst nach dem Wortlaut und dem Sinn und Zweck der Regelung ausschließlich den Versicherungsnehmer begünstigende subjektive Rechtspositionen ... "

§ 204 VVG kann dem VN keine Nachteile herbringen.

In Summa:

§ 204 VVG gibt nur subjektive Rechte an den Versicherungsnehmer weiter. Es können keine Nachteile entstehen. Folglich gibt es keine "Entkräftung" in dem von Ihnen gebrauchten Sinne. Bei Mehrleistungen können Risikozuschläge verlangt werden; allerdings nicht wegen einer neuen Risikoprüfung. Die Risikozuschläge können vom Versicherungsnehmer abgewandt werden, indem auf Mehrleistungen verzichtet, bzw. insoweit ein Leistungsauschluss vereinbart wird.

Ich hoffe Ihre Fragen im Rahmen der Erstberatung ausreichend beantwortet zu haben.

Bewertung des Fragestellers 22.04.2011 | 19:26

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