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Risikozuschlag PKV

| 28.01.2011 21:13 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger


Sehr geehrte/r Anwaltin/Anwalt,

ich bin seit 1989 bei der Vereinten jezt Allianz KV privat versichert, damals keinerlei gsundheitliche Probleme .
Zuletzt war ich in den Tarifen 710 ambulant(1.Klasse, freie Arztwahl usw.) mit 20% SB höchstens € 1000.--, 720(1.Klasse)stationär und Zahntarif 750 entspricht 100% Behandlung und 80% Zahnersatz versichert. Gesamt € 687,17

Nun wollte ich in den Kompakt-Tarif Aktimed P90P (€401,04)Primärartztprinzip und 2. Klasse ambulant und stationär wechsel. Ich hätte wechseln können mit einem zusätzlichem Risikozuschlag von € 115,36 oder Leistung-Ausschluss aller bisherigen Krankheiten und deren Folgen!
Auch beim Zahntarif verlangen die €5,55 Risikozuschlag, obwohl im Akti-Med Tarif nur noch 75% Zahnersatz versichet sind.
Diesem habe ich widersprochen, mit dem Hinweis auf das Urteil des Bundesverwaltungsgericht (8C 42.09) und dass alle Leistungen in dem Tarif nicht mehr der ersten Klasse entsprechen.
Nun heisst es, dass ich statt vorher 20% SB höchstens € 1.000.-- in dem neuen Tarif nur 10%SB höchstens € 500.-- für ambulant habe, dies würde den Risikozuschlag begründen.

Ist dies wirklich so richtig, zumal es in keinem Akti-Med Kompakt Tarif 20% angeboten werden?
Vielen Dank für Anwort
Mit freundlichen Grüßen

Sehr geehrte Fragestellerin,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Nach § 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 VVG hat der Versicherungsnehmer einen Anspruch gegen den Versicherer darauf, dass dieser seinen Antrag auf Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz annimmt. Hierbei hat der Versicherer die aus dem Vertrag erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellungen anzurechnen. D.h. der ursprüngliche Vertrag wird nach Maßgabe des neuen Tarifs fortgesetzt. Nachdem Sie von diesem einseitigen Recht zur Vertragsänderung Gebrauch gemacht haben, durfte Ihr Besitzstand – also der bei Vertragsschluss zugrunde gelegte Gesundheitszustand und die entsprechende Risikoeinstufung im weiteren Vertragsverlauf – nicht angetastet werden. Mit anderen Worten durften Ihnen Verschlechterungen des Gesundheitszustands nach Vertragsschluss nicht angelastet werden und hätten folglich nicht zu einer höheren Prämie im neuen Tarif führen dürfen, vielmehr hätte die Einordnung auf der bisherigen Risikoskala in dem neu gewählten Tarif umgerechnet werden müssen.

Weiterhin hat das BVerwG mit Urteil vom 23. 6. 2010 (Az.: 8 C 42/09) entschieden, dass die Erhebung eines Tarifstrukturzuschlags für Versicherungsnehmer der privaten Krankenversicherung bei Tarifwechsel gegen zwingendes Versicherungsvertragsrecht verstoße. Danach erwirbt der Versicherungsnehmer mit dem Abschluss des Versicherungsvertrags das Recht, dass der vom Versicherer bei Vertragsbeginn festgestellte Gesundheitszustand im Fall eines Tarifwechsels für die Risikoeinstufung im neuen Tarif maßgeblich bleibt. Die Erhebung eines pauschalen Risikozuschlags aus Anlass des Tarifwechsels ist unzulässig.

Aufgrund Ihrer Sachverhaltsdarstellung sind in dem ursprünglichen Krankenversicherungsvertrag keine Risikozuschläge erhoben worden. Als Altversicherte hatten Sie gleichberechtigten Zugang zu dem Neutarif unter Anrechnung Ihrer erworbenen Rechte. Gegen die Risikozuschläge werden Sie dann voraussichtlich dann erfolgreich vorgehen können, wenn es sich nicht um die Umrechnung der ursprünglichen individuellen Risikopositionen in den neuen Tarif handelt.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

Nachfrage vom Fragesteller 29.01.2011 | 09:20

Sehr geehrte Frau Petry-Berger,

vielen Dank für die Antwort. Wenn ich das richtig verstanden habe, gilt als "urprünglicher
Krankenversicherungsvertrag" der erste Vertrag von 1989, selbst wenn schon zwischenzeitlich die Tarife o h n e Risikozuschläge mal geändert wurden.

Anhand des urprünglichen Vertrages von 1989 müsste ich nun prüfen, ob eine "Leistungs
steigerung" durch den neuen Tarif erfogt, bzw. ob 1989 bereits ein Risikozuschlag oder Ausschlüsse auf Grund von Krankheiten erfogt sind, die dann eine "Mehrleistung" gerechfertigen würden.

Mit freundlichen Grüßen
Fragestellerin

Nachfrage vom Fragesteller 29.01.2011 | 09:20

Sehr geehrte Frau Petry-Berger,

vielen Dank für die Antwort. Wenn ich das richtig verstanden habe, gilt als "urprünglicher
Krankenversicherungsvertrag" der erste Vertrag von 1989, selbst wenn schon zwischenzeitlich die Tarife o h n e Risikozuschläge mal geändert wurden.

Anhand des urprünglichen Vertrages von 1989 müsste ich nun prüfen, ob eine "Leistungs
steigerung" durch den neuen Tarif erfogt, bzw. ob 1989 bereits ein Risikozuschlag oder Ausschlüsse auf Grund von Krankheiten erfogt sind, die dann eine "Mehrleistung" gerechfertigen würden.

Mit freundlichen Grüßen
Fragestellerin

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 30.01.2011 | 03:36

Sehr geehrte Fragestellerin,

aufgrund der neuen Rechtsprechung darf Ihnen bei einem Tarifwechsel nicht der erworbene Besitzstand entzogen werden. Es geht also um die Rechte, die aus dem ursprünglich abgeschlossenen Versicherungsvertrag und im Verlauf des Vertrags erworben wurden. Somit wird in Ihrem Fall insbesondere im Hinblick auf Ihren Gesundheitszustand auf den Vertragsschluss im Jahr 1989 abzustellen sein - bei den einzelnen Leistungen wird hingegen auf die zwischenzeitlich vorgenommenen Änderungen Bezug genommen werden müssen.

Die Versicherung darf anläßlich eines Tarifwechsels keinen PAUSCHALEN Risikozuschlag erheben. D.h. nur dann, wenn der Versicherer im bisherigen Tarif Risikozuschläge erhoben hatte, kann er grds. auch individuelle Risikozuschläge im neuen Tarif verlangen. Ein Risikozuschlag ist allerings dann möglich, wenn es sich bei dem letzten Tarif um einen Tarif mit Pauschalprämie handelte, also um einen solchen in den das durch Vorerkrankungen bedingte Gesamtrisiko einkalkuliert war, und der neue Tarif ein Tarif mit individuellen Risikozuschlägen ist. Bei einem Wechsel aus einem Pauschal- in einen (auf der Basis des besten Risikos kalkulierten) sog. Grundprämientarif ist hingegen ein Risikozuschlag ohne Rücksicht auf das individuelles Risiko nicht zulässig. Weiterhin kann der Versicherer den Tarifwechsel mit einem Leistungsausschluss oder mit einem angemessenen Risikozuschlag und einer Wartezeit verbinden, soweit der neue Tarif Mehrleistungen vorsieht (§ 204 Abs. 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG). Den Risikozuschlag und die Wartezeit kann der Versicherungsnehmer allerdings dadurch abwenden, dass er einen Leistungsausschluss hinsichtlich der Mehrleistung vereinbart . Für die Möglichkeit des Risikozuschlags nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG wird daher maßgeblich zu prüfen sein, ob der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist. Im Ergebnis wird der vor dem Wechsel bestehende Vertrag mit dem neuen Tarif hinsichtlich etwaiger Risikozuschläge, der Art der Tarife (Pauschalprämie /Grundprämientarif) sowie den Leistungen konkret zu vergleichen sein. Soweit die Versicherung den Risikozuschlag ausschließlich mit der niedrigeren Selbstbeteiligung im neuen Tarif begründet, wird dem meiner Ansicht nach entgegnet werden können, diese Vereinbarung sei nicht als Mehrleistung zu werten und damit liege kein Fall des § 204 Abs. 1 Nr. 1 Halbs. 2 VVG vor.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

Bewertung des Fragestellers 30.01.2011 | 14:33

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