Meine PKV zahlt nicht

Guten Abend Herr A.,

vielen Dank für Ihre Frage.

Es ist nachvollziehbar, dass Sie aufgrund der hohen Behandlungskosten auf die Leistungsabrechnung und Erstattung warten.
Leider muss ich Ihnen aber mitteilen, dass Sie die Erstattung aktuell nicht werden durchsetzen können und zwar aus folgendem Grund:

Eine Geldleistung des Versicherers ist nach § 14 Abs. 1 VVG erst mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen fällig. Das bedeutet, dass sich der Versicherer trotz Ihrer Mahnung aktuell nicht in Verzug befindet. Voraussetzung eines Verzugs ist zunächst die Fälligkeit der Leistung.

Zum Leistungsumfang in der privaten Krankenversicherung gehört jedoch nicht nur die Überprüfung der eingereichten Belege. Zu der Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung gehört auch das Recht des Versicherers zu prüfen, ob die vorvertragliche Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 1 VVG verletzt worden ist. Dabei geht es in erster Linie darum, festzustellen, ob der Versicherungsnehmer bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, diesem auch mitgeteilt worden sind. Mit anderen Worten: ob der Versicherungsnehmer die Gesundheitsfragen zutreffend beantwortet hat.

Das beabsichtigt der Versicherer auch nach Ihrer Schilderung überprüfen zu wollen und hat Ihnen daher vermutlich entsprechende Erklärungen über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht übersandt. Nach deren Unterzeichnung werden sowohl die behandelnden Ärzte als auch die Krankenkasse kontaktiert und zur Auskunft zu den Erkrankungen, Diagnosen und Behandlungen des in den Gesundheitsfragen erfragten Zeitraums aufgefordert.

Erst nach Abschluss dieser Prüfung wird der Erstattungsbetrag fällig.

Die Überprüfung, ob eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt worden ist, erfolgt oft, wenn zeitnah nach Abschluss einer privaten Krankenversicherung entweder hohe Behandlungskosten zur Erstattung eingereicht werden und/oder es sich um gesundheitliche Beschwerden handelt, die sich meistens über einen längeren Zeitraum erstrecken, z.B. psychische Beschwerden, Rückenleiden oder zahnärztliche Behandlungen.

Grundsätzlich bestünde zwar auch die Möglichkeit, die Schweigepflichtentbindungserklärungen nicht abzugeben. Da der Versicherer in dem Fall allerdings seine berechtigte Leistungsprüfung nicht abschließen kann, wäre der Anspruch auf Kostenerstattung weder für diese noch für andere Behandlungen fällig.

Vor diesem Hintergrund besteht aktuell leider auch kein Versicherungsfall im Sinne der Rechtsschutzversicherungsbedingungen, sodass auch kein Rechtschutzversicherer die Kosten für eine anwaltliche Vertretung übernehmen würde.

Aus den genannten Gründen ist es rechtlich auch nicht zulässig, die Monatsbeiträge zurückzubuchen. Hiervon rate ich dringend ab, da Sie sich dann selbst mit einer Leistung in Verzug befinden und Ihren Versicherungsschutz insgesamt riskieren würden.

Es tut mir leid, dass ich Ihnen aktuell keine günstigere Mitteilung machen kann.
Sollte der Versicherer nach Abschluss seiner Leistungspflicht die Auffassung vertreten, es sei eine Anzeigepflicht verletzt worden und von seinen Rechten nach §§ 19, 21 VVG Gebrauch machen oder aber den Vertrag anfechten, kann ich gerne Ihre Interessenvertretung übernehmen. Zum jetzigen Zeitpunkt sollte der Versicherer jedoch bei seiner Leistungsprüfung unterstützt werden. Je zügiger diese abgeschlossen werden kann, desto schneller werden Sie auch Ihre Erstattung verlangen können und erhalten.

Mit freundlichen Grüßen

Birte Raguse
Fachanwältin für Versicherungsrecht