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Leistungskürzung bei der Privaten Krankenversicherung


| 30.10.2007 16:00 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler



Sehr geehrte Damen und Herren,

seit 2006 kürzt meine private Krankenversicherung die Leistungen. Der erste Fall war, dass eine Maßnahme der Zahnbehandlung, die in 2004 voll übernommen wurde, nun als Zahnersatz definiert wird und nur noch zu 80% übernommen wurde.

Jetzt bekam ich eine Abrechnung, in der ein Medikament, welches schon 2 x voll übernommen wurde, nicht mehr bezahlt wurde.

Zur Info: Die Leistungen wurden immer ohne zusätzlichen Hinweis übernommen. Es gab auch Medikamente, die einmal aus Kulanz übernommen wurden und dann nicht mehr. Dies war hier nicht der Fall.

Nach einer Anfrage von mir bei der PKV bekam ich nur die Antwort:

„Das würde nicht bezahlt werden! … und das es in der Vergangenheit schon 2 x bezahlt wurde, darüber soll ich froh sein … und wenn ich jetzt weiteres unternehme, müsste ich die alten Beträge zurückzahlen.„

Also mir wurde nun schon öfters gedroht, das die alten Leistungsabrechnungen überarbeitet werden und ich dann eine Nachzahlung bekommen würde.

Da ich als Unwissender nichts mit dem Sachverhalt anfangen kann - hier nun meine Fragen:

1. Kann eine PKV ohne Vertragsänderung die Leistungen kürzen?

2. Es gibt keinen Leistungskatalog für die Patienten. Kann man davon ausgehen, dass Leistungen, die einmal übernommen wurden (ohne Hinweis der Kulanzzahlung) Bestandteil des Vertrags sind?

Vielen Dank für Ihre Antwort

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Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Die PKV ist zur vertragsgemäßen Leistung im vereinbarten Umfang berechtigt und verpflichtet. Darüber hinaus ist sie nicht zur Leistung verpflicht, kann diese aber im Einzelfall kulanzweise erbringen. Daraus leitet sich allerdings grundsätzlich kein Rechtsanspruch darauf ab, diese kulanzweisen Leistungen auch zukünftig zu fordern.

Dies wäre im Einzelfall nur über einen „Vertrauenstatbestand“ möglich. Dieser wird allerdings äußerst restriktiv gehandhabt und nur unter besonderen Bedingungen im Einzelfall angenommen werden können. Je öfter und je länger allerdings eine Leistung aus Kulanz erbracht wird, desto eher kann ein Vertrauenstatbestand angenommen werden. Eine ausdrückliche Bezeichnung ist allerdings nicht erforderlich; Kulanzleistungen werden daher nicht automatisch Vertragsbestandteil, wenn diese ohne konkrete Benennung erbracht worden sind.

So wie ich Ihre Schilderung verstanden habe, bezieht sich die PKV vorliegend aber ausschließlich auf eine kulanzweise Erbringung der Leistung(en) („und das es in der Vergangenheit schon 2 x bezahlt wurde, darüber soll ich froh sein“). Dies bedeutet, dass diese somit bereits schon damals nicht vom Leistungsumfang umfasst gewesen wären.

Ohne Vertragsänderung kann die PKV die Leistungen allerdings nicht kürzen. Soweit eine solche Änderung erfolgt ist, sollten Sie deren Wirksamkeit überprüfen. Soweit die PKV zu Unrecht eine Kostenübernahmeerklärung / Erstattung ablehnt, sollte Sie eine Klage in Betracht ziehen. Ggf. hilft vorab auch ein Blick in die dem Vertrag zugrunde liegenden Tarifbestimmungen. Zum Teil erhalten diese beispielhafte Aufzählungen oder derartige sind aus der (damaligen) Werbung ersichtlich. Leider ist seit einiger Zeit zu verzeichnen, dass die privaten Krankenversicherer vermehrt die Erstattung zum Nachteil des Versicherten kürzen und es auf eine juristische Auseinandersetzung ankommen lassen.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -


www.ra-freisler.de
www.kanzlei-medizinrecht.net




Nachfrage vom Fragesteller 30.10.2007 | 16:49

Hallo Herr Freisler ... erst mal vielen Dank für ihre Antwort ... nur eine kurze Nachfrage, damit ich es auch genau verstehe:

Da ich bei Vertragsabschluß und auch jetzt keinen umfassenden Leistungskatalog bekommen habe (habe mehrmals danach gefragt) kann ich nun auch nicht nachweisen, ob es zur vertraglichen Leistungen gehört oder nicht... d.h. die PKV kann es auslegen wie sie will .. und wenn gesagt wird, das es nicht zu den vereinbarten Leistungen gehört, habe ich keine möglichkeit etwas dagegen zu tun ... ???

... Vielen Dank

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 30.10.2007 | 16:59

Eine abschließenden oder umfassenden „Leistungskatalog“ gibt es bei der privaten Krankenversicherung nicht. Der Umfang ergibt sich vielmehr aus dem Versicherungsschein, schriftlichen Vereinbarungen, den allgemeinen und besonderen (Muster)-Bedingungen sowie dem Tarif mit den Tarifbedingungen. Ganz allgemein ausgedrückt werden danach Leistungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung erbracht.

Soweit Streit über diesen Umfang der Leistungen besteht oder die Versicherung sich weigert, die eingereichten Rechnungen zu erstatten, können Sie - wie angesprochen - den privaten Krankenversicherer auf Erstattung der (Behandlungs-)kosten gerichtlich in Anspruch nehmen.

Mit freundlichen Grüßen

Martin P. Freisler
Rechtsanwalt

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