Sehr geehrter Fragesteller,
Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegeben Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
Ich gehe bei der Beantwortung der Frage davon aus, dass Sie Berechtigter nach der Beihilfeverordnung sind.
Weiterhin verstehe ich Ihre Sachverhaltsschilderung so, dass Sie laut Versicherungsvertrag zwar einen Anspruch auf Zahlung der Differenz zwischen der Beihilfe und tatsächlich entstandener Kosten haben. Die Versicherung sich jetzt jedoch auf den Standpunkt stellt, dass die von Ihnen eingereichten Kostensätze zu hoch seien, da der beihilfefähige Satz überschritten wurde. Sollte dies nicht zutreffen, bitte ich um entsprechende Klarstellung in der Nachfragefunktion.
Zwar ist es grundsätzlich denkbar, dass eine Begrenzung auf den Beihilfetarif durch entsprechende Vereinbarungen vorgenommen wird. Da Sie schreiben, dass eine Einbeziehung in den Versicherungsvertrag nicht stattgefunden hat, ist von einer solchen Vereinbarung nicht auszugehen.
Eine Leistungskürzung ist daher nur auf der Grundlage allgemeiner gesetzlicher Vorschriften denkbar. Als solche bietet sich § 612 BGB
an, nach dem ohne entsprechende Vereinbarung für Dienstleistungen die übliche Vergütung als vereinbart gilt.
Mit dieser Frag hat sich das Landgericht Köln in seinem Urteil vom 14.09.2009 (Az.: 23 O 424/08
) beschäftigt. Darin stelle das Landgericht grundsätzlich fest, dass es durchaus möglich ist, dass sich der erstattungsfähige Betrag nach der üblichen Höhe richtet. Und so die übliche Höhe dem Beihilfesatz entspricht, muss der Versicherte sich mit der Zahlung derselben zufrieden geben. Die Schwierigkeit besteht jedoch darin, die übliche Höhe auch tatsächlich festzustellen. Jedenfalls müssen die Tatsachen, die eine Abweichung von der üblichen Vergütungshöhe begründen, von der Versicherung dargelegt und bewiesen werden.
Sie sollten die Versicherung daher dazu auffordern, den ausstehenden Restbetrag zu zahlen oder die Gründe für die Leistungskürzung konkret darzulegen. Sie können zur Untermauerung Ihrer Forderung auch oben genanntes Urteil zitieren und die Urteilsbegründung in dem Aufforderungsschreiben skizieren.
Das Landgericht kam übrigens zu dem Schluss, dass eine solche Darlegung nicht gelungen sei. Zumal es schwierig ist, überhaupt eine geeignete Bezugsgröße zu finden. Ihre Rechtsposition ist demnach recht komfortabel.
Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse.
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.
Mit freundlichen Grüßen
André Meyer, Rechtsanwalt
Ich bin KEIN Berechtigter nach der Beihilfeverordnung !
Ich bin rein privat krankenversichert !
Mit der Beihilfeverordnung hatte ich noch nie etwas zutun.
Deshalb wundert mich, dass meine PKV die Beihilfeverordnung
als Bemessungsgrundlage für die Höhe der Kostenerstattung heranzieht.
Sehr geehrter Herr Fragesteller,
auch in diesem Fall gelten die oben geschilderten Grundsätze. Sachlich ändert sich daher nicht an der Aussage.
Es sei jedoch an dieser Stelle nochmals erwähnt, dass dies voraussetzt, dass keine vertragliche Regelung darüber getroffen wurde, dass die übliche Vergütung gilt. Denn dann könnte tatsächlich der Beihilfesatz als angemessene Beurteilungsgrundlage herangezogen werden.
Ansonsten gilt die Feststellung des AG Bochum (Aktenzeichen: 75 C 182/0), dass
"Dementsprechend müssen Umstände der Preisbeeinflussung, welche auf behördliche oder staatliche Eingriffe im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zurückzuführen sind, außer acht bleiben und ist vorliegend allein auf diejenigen Preise abzustellen, welche privat krankenversicherte Personen zu zahlen haben, ohne etwaig beihilfeberechtigt zu sein. Denn der Maßstab des üblichen ist ein rein tatsächlicher Maßstab; wie allgemein gültige Preise zustande gekommen sind und welche Interessen sich in ihrem Zustandekommen durchsetzen konnten, ist ohne belang"
Dies zeigt, dass nicht willkürlich die Beihilfe als Vergleichsgröße herangezogen werden kann. Ich weise jedoch darauf hin, dass eine abschließende Beurteilung erst nach vollständiger Kenntnis des Sachverhalts möglich wäre.
Ich hoffe dennoch, dass Ihre Nachfrage beantwortet wurde.
Mit freundlichen Grüßen,
A. Meyer
