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private Krankenversicherung will nicht zahlen- Einspruchsfristen?

| 30.06.2014 14:35 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Meine Tochter ist seit über 2 Monaten in stationärer psychiatrischer Behandlung in einer Privatklinik. Die KV ist der Ansicht, dies sei eine psychotherapeutische Behandlung, für die sie nur max. 30 Tage im Jahr bezahlen muss laut Vertrag. In einem Schreiben vom 20. Mai teilt mit die KV mit, nicht weiter bezahlen zu müssen, weil die Tarifleistung erschöpft sei.Die behandelnde Klinik hat eine Stellungnahme dazu geschrieben, die einwandfrei die psychiatrische Behandlung belegt, die KV hat angeblich einen Gutachter beauftragt, dies zu klären. Bisher ist das noch nicht geschehen.
Meine Frage bezieht sich jetzt nur auf das Schreiben von der KV, nicht weiter zahlen zu wollen:
Muss ich dagegen Einspruch erheben, um mir alle Rechtsmittel offen zu halten? Wenn ja, innerhalb welcher Frist?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Eine Einspruchs- oder Widerspruchsfrist existiert, anders als bei der gesetzlichen Krankenkasse, nicht.

Sie müssen sich jedoch die gesetzliche Verjährungsfrist im Auge behalten, welche sich auf drei Jahre beläuft. Es besteht daher keine Gefahr, dass Sie die Möglichkeit verlieren, notfalls gerichtlichen in der Sache vorzugehen.

Ob die Einwände der Versicherung der Sache nach berechtigt sind, lässt sich ohne Einblick in die konkreten Versicherungsbedingungen und näherer Kenntnis des Sachverhalts nicht beurteilen. Sie sollten sich (auch wegen der hohen Kostengefahr) überlegen, dies gegebenenfalls überprüfen zu lassen.

So hat der BGH in seinem Urteil vom 17.03.1999 (Aktenzeichen: IV ZR 137/98) eine Klausel für unwirksam erklärt, die die Leistungspflicht auf dreißig Tage beschränkte. Es besteht also die gute Möglichkeit, der Versicherung etwas entgegenhalten zu können, so dass Sie gegen den Versicherer unabhängig von dem Ergebnis des Gutachters einen Anspruch auf Kostenübernahme haben könnten.

Da das Urteil jedoch nicht uneingeschränkt auf alle Fälle übertragen werden kann, muss genau hingeschaut werden, ob es bezüglich der für Sie geltenden Versicherungsbedingungen herangezogen werden kann.

Sollte dem nicht der Fall sein, könnte weiterhin zu überprüfen sein, ob die Einrichtung tatsächlich den von der Versicherung nicht übernommenen Teil von Ihnen bzw. Ihrer Tochter verlangen kann. Hier existieren möglicherweise Hinweispflichten was die Kostenübernahme anbelangt.

Sollten Sie in der Angelegenheit weiteren Beratungsbedarf haben, können Sie mich selbstverständlich jederzeit kontaktieren. Meine Kontaktdaten finden Sie, indem Sie auf meinen Namen klicken. Das hier gezahlte Honorar würde bei einer weiteren Mandatierung auf die entstehenden Kosten angerechnet werden.

Ich wünsche Ihrer Tochter eine gute Genesung und eine erfolgreiche Therapie.


Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Bewertung des Fragestellers 02.07.2014 | 14:43

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