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Krankentagegeld und unterschiedliche Gutachten

18.06.2012 11:11 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler


Als Selbständiger habe ich im Rahmen einer privaten KV auch eine Tagegeldversicherung mit sechswöchiger Karenzzeit. Seit Ende März bin ich wegen einer Depression bis zum 07.06. zu 100 % AU geschrieben, danach zu 50 %. Meine KV hat für mich sofort nach Krankmeldung einen Gutachtertermin für den 14.05. veranlasst(passend zur Karenzzeit). Der Gutachter hat mir eine 50 %ige Teilarbeitsfähigkeit ab 14.05. bescheinigt. Mein Therapeut war jedoch anderer Meinung hat mir 100 %ige AU bis zum 07.06. bescheinigt und danach bis voraussichtlich 22.06.
50 %.Meine KV will mir nur 50 % des versicherten KT vom 14.05. bis zum 10.06. (für maximal 28 Tage ab Gutachtertermin) zahlen.Ich habe schon erfahren, dass mein Arzt auf Verlangen nach § 202
VVG Einsicht in das Guachten nehmen kann. Habe ich Aussicht die 100 %ige Krankentagegeldzahlung bis zum 07.06 zu erzwingen? Ein Gegengutachten ist wohl nicht mehr möglich, wenn mein Arzt mich ab 23.06. für voll Arbeitsfähig befindet.

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Einen Anspruch auf KTG gegen den privaten Krankentagegeldversicherer haben Sie dann, wenn die Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind. Diese richten sich nach dem zugrunde liegenden Vertrag und den darin konkret vereinbarten Regelungen. Da mir diese nicht im Detail bekannt sind, kann ich mich hier nur auf die Musterbedingungen beziehen, welche allerdings von den vereinbarten Bedingungen abweichen können.

Eine Voraussetzung ist aber grundsätzlich, dass „Arbeitsunfähigkeit" besteht. Die Arbeitsunfähigkeit muss der Versicherungsnehmer beweisen. Zum Beweis ist die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes ein Mittel, welches aber nicht notwendigerweise ausreicht. So kann der Versicherer die Arbeitsunfähigkeit trotz der Bescheinigung bestreiten und über diese Frage ggf. eine eigene ärztliche Stellungnahme einholen.

Sollte der Versicherer eine entsprechende Stellungnahme einholen und daraufhin eine Leistung einschränken oder verweigern, rate ich, von dem Einsichtsrecht Gebrauch zu machen und eine konkrete Gegen-Stellungnahme von dem behandelnden Arzt anzufordern und mit dieser das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit zu behaupten.

Sollte der Versicherer auch danach eine Arbeitsunfähigkeit bestreiten, wird der Versicherer – rein faktisch - keine Leistung mehr erbringen. In diesem Fall wird man um eine gerichtliche Geltendmachung und die dortige Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht umher kommen. Erst die Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen ist letztendlich verbindlich, da sich das Gericht der Bewertung seines Sachverständigen grundsätzlich anschließt.

Ob eine Klage erfolgreich ist, kann hier nicht vorhergesagt werden, da eine medizinische Beurteilung des Sachverständigen nicht sicher prognostiziert werden kann. Sollte allerdings bereits der behandelnde Arzt das Bestehen der notwendigen Arbeitsunfähigkeit verneinen, dürften keine überwiegenden Erfolgsaussichten bestehen.

Hinweisen möchte ich insgesamt darauf, dass die von mir hier benannte „Arbeitsunfähigkeit" nach den Musterbedingungen jeweils eine vollständige, d.h. 100%ige Arbeitsunfähigkeit, erfordert.

Da Sie in Ihrem Fall eine 50%ige Leistung bei 50% Arbeitsunfähigkeit ansprechen, gehe ich davon aus, dass dies eine besondere Regelung in Ihren Tarif- und Versicherungsbedingen darstellt. Ich rate aber, dies zu prüfen, da eine nur 50%ige Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich nicht ausreichend ist und in diesem Fall auch die Bescheinigung des behandelnden Arztes anzupassen wäre.

Besteht Streit über die Höhe der Quote, gelten meine Ausführungen zu dem notfalls gerichtlichen Verfahren und Sachverständigengutachten entsprechend, wobei sich eine Quote grundsätzlich noch schwerer feststellen bzw. überprüfen lässt.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.



Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen



Martin P. Freisler
Rechtsanwalt

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