PKV Krankentagegeld

Question

Ich beziehe als Arbeitnehmer seit mehr als 6 Monaten KTG einer privaten Krankenversicherung gemäß MB/KT2009.

Vor Auszahlung wurden von der PKV die üblichen Daten meines Arbeitgebers angefragt und zugesendet (Nettoverdienst 12 Monate vor Erkrankung, sowie befristete Zuschüsse des Arbeitgebers bei Krankheit). Nach Zusendung dieser Unterlagen hat die Versicherung das vereinbarte KTG geleistet.

Seit ca. 8 Wochen wird mit dem Hinweis der Prüfung der Leistungspflicht plötzlich keine KTG mehr ausgezahlt. Nach einem Monat habe ich auf Fälligkeit gem. §14 VVG hingewiesen und mit Fristsetzung um Auszahlung gebeten. Auch hier erfolgte keinerlei Reaktion.

In einem ersten Telefongespräch stellt sich nun heraus, dass die PKV der Meinung ist, dass durch den befristeten Zuschuss meines Arbeitgebers eine Überversicherung besteht und daher zu viel KTG ausgezahlt wurde und eine Anpassung des KTG nach unten notwendig ist. Zudem solle das zu viel bezahlte KTG zurückgefordert werden.

Hier meine Fragen:

1. Anzuwendendes Nettogehalt:

Ist bei Berechnung des zustehenden KTG hier strikt das durchschnittliche Nettoeinkommen der letzten 12 Monate vor Erkrankung (inklusive geringeres Nettoeinkommen durch Elternzeit) heranzuziehen oder ist auch zu berücksichtigen, dass ich im Monat der Erkrankung bereits wieder das höhere Nettogehalt bei Vollzeit bezogen habe? Dies macht ca. 30% Unterschied aus.

- 8 Monate unmittelbar vor der Erkrankung befand ich mich in einer befristeten Elternteilzeit.
- Im Monat der Erkrankung befand ich mich bereits wieder in der Vollzeit mit höherem Nettogehalt

2. Kann die Versicherung trotz Kenntnis aller Daten, rückwirkend eine Erstattung des (angeblich) zu viel gezahlten KTGs verlangen oder ist maximal eine Herabsetzung des KTG für die Zukunft möglich? Alle notwendigen Daten lagen der Versicherung vor Auszahlung des KTG vollständig vor.

3. Ab wann gilt der korrigierte Betrag des KTGs? Erst ab schriftlicher Mitteilung oder auch Rückwirkend seit Einstellung der KTG Zahlungen wegen der Prüfung.

4. Ist die PKV trotz ihrer Prüfung weiter zur Zahlung verpflichtet, besteht durch mein Schreiben mit Bezug auf §14 VVG ein Verzug dieser Zahlung oder ist die PKV ohne Zeitlimit wegen Prüfung zur Leistung frei?

Mit besten Grüßen

Rechtsanwalt André Meyer · Accepted Answer

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die Beantwortung der Frage hängt stark von den mit Ihnen vereinbarten Versicherungsbedingungen ab. Ich lege daher die üblicherweise gebrauchten Bedingungen zugrunde.

Frage 1)
Das Nettoeinkommen ist zwar grundsätzlich an dem durchschnittlichen Nettoverdienst zu messen. Ich gehe davon aus, dass für den Zeitraum auch tatsächlich der Zeitpunkt Ihrer Erkrankung maßgeblich ist. Hier gibt es Abweichungen in den Vertragsbedingungen. Meiner Ansicht nach, darf aber eine Tendenz kurz vor Eintritt des Versicherungsfalls nicht unberücksichtigt bleiben. Gegebenenfalls sind hier nochmals Ihre konkreten Versicherungsbedingungen zu prüfen. Es wäre auch zu prüfen, ob für die Berechnung die zutreffenden Zahlen verwendet wurden.

Frage 2 und 3)
Die Herabsetzung des Tagegeldes kann nur nach erfolgter Erklärung durch den Versicherer für die Zukunft erfolgen. Die Wirkung dieser Erklärung tritt zudem erst mit Beginn des zweiten Monats nach Kenntnisnahme ein.

Eine Rückforderung bereits erbrachter Leistungen ist, wenn überhaupt, nur dann möglich, wenn Sie bei dem Antrag auf Zahlung des Krankentagegeldes absichtlich oder grob fahrlässig falsche Angaben machten und der Versicherer aufgrund dieser Falschangaben zu viel zahlte. Ob bei Ihnen von grober Fahrlässigkeit auszugehen ist, kann anhand der bisherigen Informationen nicht bestimmt werden.

Frage 4)
Wenn die Zahlungspflicht der Versicherer weiter fortbesteht, befindet er sich in Verzug. Er verschuldet Ihnen daher zum einen Verzugszinsen. Zum anderen können Sie etwaige Rechtsverfolgungskosten bei Ihrem Versicherer geltend machen. Gerne bin ich bereit dies für Sie zu übernehmen. Die hier entstandenen Kosten werden in diesem Fall auf die weiteren (möglicherweise von der Versicherung zu zahlenden Gebühr) angerechnet. Kontaktieren Sie mich einfach per E-Mail oder telefonisch unter den Kontaktdaten, die auf meinem Profil hinterlegt sind. Dieses erreichen Sie durch Anklicken meines Namens.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

PKV Krankentagegeld

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht