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Familienversicherung für Schwerbehinderte

| 10.03.2019 17:40 |
Preis: 51,00 € |

Sozialrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Doreen Prochnow


Zusammenfassung: Kommen für die Familienversicherung mehrere Mitglieder in Frage, so entscheidet , dass zu versichernde Mitglied über die Wahl der Krankenkasse, § 10 Abs. 5 SGB V.

Guten Tag,
mein leiblicher Sohn , 35 Jahre alt, geistig u.körperlich Schwerbehindert, Pflegegrad 5, 100% im Behindertenausweis, voll erwerbsunfähig ,lebt bei mir und seinem Stiefvater im gemeinsamen Haushalt, erhält Grundsicherungsleistungen und ist seit seinem 18 Lebensjahr auch freiwillige krankenversichert bei der AOK über das Sozialamt. Nun hat das Sozialamt den leiblichen Vater ausfindig gemacht,welcher nie Unterhalt geleistet hat und in einer anderen Krankenkasse freiwilliges Mitglied ist .Das Sozialamt möchte nun meinen Sohn dort rückwirkend beim leiblichen Vater familienversichern um dann von der AOK Beiträge der letzten vier Jahre zurückfordern zu können. Das Problem ist nur, das ich bedingt durch die Behinderung meines Sohnes bei der Pflegekassen der AOK vieles erkämpfen musste, von den Therapien außerhalb des Regelfalles bis zu einer angemessenen Inkontinenz Versorgung. Es wäre alles weg und ich stehe bei Null. Bei einer neuen Krankenkasse müsste ich alles neu erstreiten, was ich absolut nicht möchte.Die Familienversicherung wäre auch über den Stiefvater möglich , aber da kann das Sozialamt keine Beitäge rückwirkend einfordern. Die möchten eine Abtretungserklärung von mir, welche ich erstmal verweigert habe, da für meinen Sohn bei einem Krankenkassenwechsel nur Nachteile aus dem Bereich Pflegekasse entstehen würden. Wie soll ich mich verhalten?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Grundsätzlich sind behinderte Menschen ohne Altersbeschränkung in der Familienversicherung versichert, § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V .

Eine Familienversicherung anzustreben ist also erst einmal dem Grunde nach möglich, denn es ist eine vorrangige Leistung gegenüber Leistungen zur Hilfe zum Leben und der Grundsicherung.

Aber ganz so einfach , wie es sich der Sozialhilfeträger hier macht ist es nicht. Zunächst muss nämlich die Erwerbstauglichkeit nach § 10 SGB II i.V.m. § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V geklärt werden, die bei ihrem Sohn sicher nicht vorliegt.

Sodann ist zu schauen , ob ein Anspruch auf eine Familienversicherung vorliegt. Dies scheint beim leiblichen Vater nach § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V der Fall. Aber auch beim Stiefvater kann ihr Sohn nach § 10 Abs. 4 SGB V versichert werden, Voraussetzung ist, dass er ihren Sohn überwiegend unterhält.

Hier ist also die Versicherung über mehrere Mitglieder möglich, nämlich zum einen über den leiblichen Vater und zum anderen über den Stirfvater. Nach § 10 Abs. 5 SGB V , entscheidet deswegen ihr Sohn bzw. Sie als seine Vertreterin, in welche Krankenkasse er aufzunehmen ist.

§ 10 Abs. 5 SGB V lautet:

(5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse.


Sie haben also ein Wahlrecht, da mehrere Familienversicherungen in Betracht kommen, nämlich einmal die nach § 10 Abs. 4 SGB V über den Steifvater und einmal die die nach § 10 Abs. 1 und 2 Nr. 4 SGB V über den leiblichen Vater.

Teilen sie daher dem Sozialamt mit, dass eine Familienversicherung auch über den Stiefvater nach § 10 Abs.4 SGB V möglich ist und dass dies ausdrücklich nach § 10 Abs. 5 SGB V gewünscht wird.

Sollte hier ein ablehnender Bescheid ergehen, müssen sie in Widerspruch gehen. Natürlich müssen sie die Behinderung des Sohnes darlegen, ein Hauptaugenmerk und ganz wichtiger Punkt in der Begründung ist aber, dass er sich nicht selbst unterhalten kann. Weiterlegen sie nochmal die Möglichkeit dar, den Sohn bei Leiblichen Vater und Stiefvater zu versichern, am besten holen sie auch eine schriftliche Auskunft der AOK ihres Mannes ein, um hier kein Zweifel aufkommen zu lassen. § 10 Abs. 5 SGB V verbrieft das Wahlrecht zu Gunsten ihres Sohnes, berufen sie sich hierauf. Was der Träger der Grundsicherung möchte gibt insofern nicht den Ausschlag. Das Wahlrecht mit anschließender Versicherung beim Stiefvater ließe sich bei Ablehnung des Widerspruchs auch gerichtlich vor dem Sozialgericht geltend machen. Wichtig ist, dass ganz sicher geklärt ist, dass eine Versicherung über den Stiefvater als Familienversicherter möglich ist.

Fazit: Kommen zwei Mitglieder für die Familienversicherung in Betracht, so hat ihr Sohn ein wahlrecht, wo er versichert sein will. Bestehen sie auf dieses Recht.



Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Nachfrage vom Fragesteller 12.03.2019 | 14:57

Guten Tag,
vielen Dank für die hilfreiche Antwort. Eine Frage hätte ich noch bezüglich der Grundsicherungleistungen , die mein Sohn bezieht: Werden diese bei einem Familienversicherungsantrag über den Stiefvater als Einkommen meines Sohnes gewertet und deshalb nicht den überwiegenden Unterhalt leistet ..währenddessen bei dem leiblichen Vater die Grundsicherung nicht als Einkommen meines Sohnes angesehen wird ? So wurde es mir nämlich von der Krankenkasse vermittelt .

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 12.03.2019 | 15:56

Liebe Fragestellerin,

leider werden die Grundsicherungen, die ihr Sohn bezieht, hier als Einkunft herangezogen, so das in der Tat problematisch ist, wenn der Stiefvater hier nicht mehr leistet, als Grundsicherung gewährt wird. In diesem Fall besteht das Wahlrecht nämlich nicht , da das Kind nach derzeitiger Rechtslage eben überwiegend unterhalten werden muss ( Bundessozialgerichts aus dem Urteil vom 30. August 1994 -12 RK 41/92 , umgesetzt in den „Richtlinien für die Feststellung des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung für Stief- und Enkelkinder (§ 10 Abs. 4 SGB V ) vom 08. November 2005"

In diesem Fall würde ihnen KEIN Wahlrecht zu stehen, und sie hätten aufgrund der Subsidiarität von Sozialleistungen kaum Möglichkeiten gegen das Ansinnen des Sozialträgers vorzugehen.

ABER die Rechtslage wird sich (vorraussichtlic , zunächst war 01.04.2019 geplant) zum 01.05. 2019 ändern. Dann soll es ein neues Gesetz das TSGV ( Terminservice- und Versorgungsgesetzes ) geben, welches zum gegenwärtigen Zeitpunkt leider noch nicht verabschiedet ist. In dessen Rahmen, soll dann die Voraussetzung des übewiegenden Unterhaltes wegfallen und es soll dann genügen, wenn das Stiefkind in den eigenen Haushalt aufgenommen wurde.

Daher:
Spielen sie auf Zeit, widersprechen sie, lassen sie sich etwas Zeit (aber beachten sie Fristen) mit der Begründung. Sie müssen nur noch knapp 2 Monate überbrücken. Begründen sie deswegen auch ausgiebig anhand des Artikels 1, eben dass der Gesetzgeber zur Stärkung der Rechte von Patienten und Versicherten hier Änderungsbedarf gesehen hat und es absolut UNVERHÄLTNISMÄßIG wäre, den Sohn nur für eine kurze Zeit woanders zu versichern, weil dann seine Versorgung komplett neu geklärt werden müsste. Machen sie sich also die neue Gesetzgebung zu eigen. So wird es auch schwieriger und langwieriger über einen Widerspruch zu entscheiden. Hiernach würde nur noch die Klage vor dem Sozialgericht helfen, um Zeit zu schinden. Aber ein wirklicher Erfolg wird der Klage nicht beschieden sein - es wird aufgrund des Zeitpunktes die geltende Rechtslage angewendet werden- , nur ist bis zum Urteil bzw. besser dann der Rücknahme der Klage dann hoffentlich das neue Gesetz in Kraft, so dass sie ohnehin die freie Wahl haben, also die Versicherung ihres Sohnes beim Stiefvater beantragen können.
Sie finden den Entwurf hier: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/T/Kabinettvorlage_Gesetzesentwurf_TSVG.pdf

Artikel 1 TSVG wird auszugsweise lauten:

"Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des
Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477 , 2482), das zuletzt durch Artikel 4 des
Gesetzes vom 17. August 2017 (BGBl. I. S. 3214 ) geändert worden ist, wird wie folgt geändert:
....
6. § 10 wird wie folgt geändert:
.......
c) In Absatz 4 Satz 1 werden nach dem Wort „unterhält" die Wörter „oder in seinen
Haushalt aufgenommen hat" eingefügt. "


Sollte dies nicht funktionieren ( z.B. weil der Sohn nicht in ihrem Haushalt lebt oder die Ämter Druck machen) oder das Gesetz nicht rechtzeitig in Kraft treten, so sollte der Stiefvater eine Adoption erwägen. Da das Kind 18 Jahre alt ist, ist die Zustimmung des leiblichen Vaters nicht mehr vorgesehen. Wichtig ist aber dass die Belange von Stiefkind und Stiefvater die Belange des leiblichen Vaters überwiegen, falls dieser versucht, die Adoption zu verhindern. Ist der Volljährige adoptiert, erlöschen die verwandtschaftlichen Bindungen zum leiblichen Vater und der Stiefvater wird wie der leibliche Vater behandelt, also wäre der Sohn auch über ihn familienversichert. Problematisch hieran ist- auch wenn alles danach geklärt ist- das ein Adoption mehrere Monate dauern kann. In der Zwischenzeit wäre das Kind eventuell schon anderweitig versichert und es müsste beantragt werden, wieder in die AOK über die Familienversicherung zu kommen. Ob dann die erkämpften Vorteile noch bestehen, erscheint fragwürdig.

Es tut mir leid , dass ich keine besseren Informationen habe. Leider müssen sie auf Zeit spielen, die Grundsicherung "auf Eis legen" oder eben zur Adoption schreiten. Ich empfehle allerdings die Entwicklung des TSVG im Auge zu behalten und am ehesten hierauf zu setzen.

mit freundlichen Grüßen

Doreen Prochnow

Bewertung des Fragestellers 12.03.2019 | 17:45

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