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Private Zusatzversicherung Kinderwunsch


18.04.2005 21:46 |
Preis: ***,00 € |

Verwaltungsrecht



Bei einem Erstversuch einer Kinderwunschbehandlung wurde festgestellt, dass nur 1 Eileiter Eizellen produzierte. Daraufhin wurde eine heilpraktische Behandlung (Akupunktur) durchgeführt. Die Kosten hierfür sowie nicht verschreibungspflichtige Medikamente wurden gem. "Verursacherprinzip" bei der privaten Zusatzvers. des Mannes eingereicht, dort jedoch mit der Begründung abgelehnt, dies wäre a) nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes, b) Stärkungsmittel sind nicht erstattungsfähig und c) nicht erstattungsfähige Arzneimittel im Sinne Allgem. Vers.Bed.
Daraufhin wurden die Kosten bei der privaten Zusatzvers. der Frau eingereicht (80% für Behandlungskosten und Verordnungen durch Heilpraktier bis max 550 EUR). Dort erfolgte zunächst Ablehnung, sofern nur beim Ehemann krankhafter Befund vorliegt. Daraufhin wurde vom Heilpraktiker eine Bescheinigung erbracht (wurde von PKV so angefordert) über Grund Behandlung an der Frau. Trotzdem erneute Ablehnung der Zusatzvers. der Frau "nach den vorliegenden Unterlagen müssen wir davon ausgehen, dass bei der Frau kein behandlungsbedürftiger krankhafter Befund vorliegt". Das Gegenteil hatte der Heilpraktiker bescheinigt. Der Erfolg kann durch Ergebnisse im 2. Versuch nachgewiesen werden, da der Eileiter aktiv wurde. Es kann doch nicht sein, dass die privaten Zusatzvers. gegenseitig aufeinander verweisen und der Versicherte auf den Kosten hängen bleibt. Was können Sie in diesem Fall empfehlen? Sind Fristen einzuhalten nach Ablehnung durch private KV (das ganze zieht sich seit 12/04) hin?

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Sehr geehrte(-r) Fragesteller(-in),

vielen Dank für Ihre Anfrage. Diese möchte ich auf Grundlage Ihrer Angaben wie folgt beantworten:

Sie sprechen eine Frage an, bei der in der sozial- und zivilgerichtlichen Rechtsprechung leider noch eine gewisse Unübersichtlichkeit festzustellen ist. Dies gerade, weil die sozialgerichtlichen und zivilgerichtlichen Aussagen wegen der strukturellen Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Kranken- oder auch Krankenzusatzversicherung oft vermengt werden.

Einige grundsätzliche, aber auf Ihren Fall nicht pauschal verallgemeinerungsfähige Überlegung hat jüngst das Bundessozialgericht (Urteil vom 22.3.05) entwickelt, auf der dortigen Homempage unter Presse-Mitteilung 16/05 am besten mal nachschauen.

Aber in Einzelnen zu Ihrem konkreten Fall:

Die erste Antwort der priv. Zusatzversicherung Ihres Mannes dokumentiert eher, das man -nach meinen Erfahrungen- dort mit dem Einsatz von Scannern bei der Leistungsabrechnung häufig daneben liegt- die Anwort ist schlicht SO falsch.

Denn der BGH (Bundesgerichtshof) hat in einem m.E. vergleichbaren Fall am 3.3.2004 (VersR 2004, 1123) zB entschieden, daß "zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung ... auch die Kosten einer wegen
der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vorgenommenen homologen In-vitro-Fertilisation
(extrakorporale Befruchtung)gehören. Insoweit dient die
Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen der Linderung der
Krankheit des Versicherten und stellt daher eine
Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1
MB7KK 94 dar (Fortführung von BGHZ 99, 228) dar.«

Dieses Urteil faßt die gegenwärtige Rechtslage hinsichtlich der privaten Versicherer zusammen und befasst sich gründlich mit pro und contra einer Erstattungspflicht, die schlussendlich bejaht wird. Es ist mit Ihrem Fall durchaus vergleichbar.

Die nachfolgende Antwort Ihrer Krankenversicherung erinnert natürlich etwas an den "Hauptmann von Köpenick". Es kann in der Tat nicht sein, dass die beiden Versicherer gegenseitig aufeinander verweisen. In der Sache selbst scheint mir auf Grundlage Ihrer Sachverhaltsdarstellung aber eher ein Anspruch gegen die Versicherung Ihres Mannes durchsetzbar zu sein, auch wenn schlussendlich m.E. eine von beiden Versicherungen eintreten muss.

Ich würde Ihnen deswegen vorschlagen, unter Berufung auf das obig zitierte BGH-Urteil bei der Versicherung Ihres Mannes nochmals eine Leistung anzufordern und eine gerichtliche Geltendmachung anzudrohen (Forderungen gegen Ihre Versicherung schliesst das natürlich nicht aus, aber es ist wirklich eher an die Versicherung des Mannes zu denken).

Kurze Ausschlussfristen gibt es in der privaten Krankenversicherung nicht, die Fristen in Ihrem Fall können von Versicherung zu Versicherung verschieden sein, meistens liegen sie bei 2 Jahren (Einreichung von Leistungsanträgen) oder im Rahmen der allgemeinen Anspruchsverjährung, also 3 Jahren zum Jahresablauf. Da das Ganze aber erste Ende 2004 begann und die verbindliche, abschliessende Leistungsverweigerung noch recht neu sein dürfte (genau Daten kann da Ihrer Sachverhaltsschilderung nicht entnehmen) ist das Thema Verjährung derzeit noch keines.

Ich hoffe, Ihnen mit dieser Antwort weitergeholfen zu haben. Für Rückfragen stehe ich Ihnen selbstverständlich zur Verfügung, genauso für eine weitergehende Interessenwahrnehmung.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Thomas Schimpf
- Rechtsanwalt -

Tel.: +49 (0)39 483 97825
Fax: +49 (0)39 483 97828
E-Mail: ra.schimpf@gmx.de

Nachfrage vom Fragesteller 19.04.2005 | 20:47

Entschuldigung, habe ich vielleicht nicht deutlich genug ausgedrückt. Die Kosten der In-vitro Behandlung wurden von der PKV des Mannes (Erst- und Zweitversuch) übernommen. Später wurden auch die Restkosten des Drittversuchs von der privaten Zusatzvers. des Mannes (musste von PKV in priv. Zusatzvers. geändert werden) übernommen, die die GKV der Frau nicht getragen hat. Soweit alles in Ordnung.

Die Frage bezog sich auf eine heilpraktische Zusatzbehandlung (Akupunktur) der Frau nach dem gescheiterten Erstversuch (aus o.g. Gründen), um die Erfolgschancen für einen Zweitversuch zu optimieren. Gelten die Ausführungen trotzdem entsprechend?

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 19.04.2005 | 22:42

Guten Abend,
doch, das hatte im schon in diesem Sinne verstanden. Die Ausführungen des BGH gelten auch im Ihrem Fall m.E. vollumfänglich; ein genau Ihren Sachverhalt betreffendes Urteil habe ich trotz einiger Recherchen nicht auffinden können.

Freundliche Grüße

RA Schimpf

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