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Krankenhaustagegeld UV


| 23.06.2007 15:31 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger



Guten Tag, ich habe eine Doppelfrage:
1.)Wir haben eine UV mit Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld (beides für unfallbedingten Krankenhausaufenthalt)
Mein Mann hatte einen schweren Unfall, war 4 Wochen im Krankenhaus und die UV hat beide Gelder gezahlt. Dann war er wegen dem Unfall zur Reha, auch da hat die UV gezahlt. Nun mußte er zur Schmerzmitteleinstellung für 2 Wochen ins Krankenhaus. Dieses Zeit wurde vom OA des Krankenhauses als Unfallfolge angegeben (Formular der UV) und hier wurde auch die Diagnose gestellt die eindeutig Unfallfolge ist und die Zeit diente auch der Schmerzmittel-Einstellung (Opioide.

Nun will die UV das Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld erst zahlen wenn durch einen Gutachter der Grad der Invalidität begutachtet wurde.
Das eine hat doch mit dem anderen nicht zu tun? Oder?
Die Feststellung der Invalidität kann ja noch Monate dauern.
Aber es kann immer wieder sein das mein Mann zur Medikamenteneinstellung ins Krankenhaus muß, und diese Medikamente muß er wegen starker Schmerzen nehmen (Unfallfolge).
Haben wir Anrecht auf eine schnelle Auszahlung, wir warten jetzt schon über 2 Monate.

2.)Der Unfall war vor 10 Monaten und eines Besserung des Gesundheitszustandes wird nicht in Aussicht gestellt. Mein Mann wird nur noch auf Medikamente eingestellt.
Wir haben nun Antrag auf Auszahlung der Todesfallsumme gestellt. Wir haben eine Versicherung mit Progression 400, AUB 2000 Plus
Die UV will aber vorher erst den Invaliditätsgrad begutachten lassen. Das kann Monate dauern. Sicher wissen wir das die UV alles rückwirkend zahlen muß, aber wir brauchen auch jetzt Geld.

Vielen Dank für Ihre Antwort
Haben Wir Anrecht auf Auszahlung der Summe?

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Sehr geehrte Fragestellerin,

vielen Dank für Ihre Anfrage, zu der ich aufgrund Ihrer Sachverhaltsschilderung wie folgt Stellung nehme:

Sind in der privaten Unfallversicherung neben der Invaliditätsleistung das Krankenhaustagegeld und das Genesungsgeld, das nach einer Behandlung im Krankenhaus für die gleiche Zahl von Tagen gezahlt wie das Krankenhaustagegeld (maximal 100 Tage) vertraglich vereinbart, werden Krankenhaustage- bzw. Genesungsgeld unabhängig von der Feststellung der Invalidität gezahlt werden müssen, wenn es sich um eine unfallbedingte Heilbehandlung handelte. Obwohl Sie mitteilen, dass die Schmerztherapie nach der ärztlichen Diagnose Folge des Unfalls sei, könnte der Unfallversicherer seine Leistungspflicht ggf. im Hinblick auf die sogenannte „Psychoklausel“ (Ziffer 5.2.6 AUB 2000) verneinen. Hiernach fallen krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen nicht unter den Versicherungsschutz, auch wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden. Damit sind körperlich nicht begründbare Schmerzen grundsätzlich nicht entschädigungspflichtig. Läßt sich der ärztlichen Diagnose entnehmen, dass die Schmerzen eine organische Ursache haben, wird hingegen kein Leistungsverweigerungsrecht nach Ziffer 5.2.6 AUB 2000 bestehen. Im Übrigen sind nach der Rechtsprechung des BGH von dem Ausschluss der sog. „Psychoklausel“ ausschließlich psychische Schäden als solche erfaßt, die nicht durch eine durch den Unfall hervorgerufene physische Beeinträchtigung vermittelt werden (vgl. BGH, Urteil vom 29.9.2004 (IV ZR 233/03)).

Da der Unfallversicherer darüber hinaus nach den AUB verpflichtet ist, innerhalb eines Monats zu erklären, ob und in welcher Höhe er einen Anspruch anerkennt und diese Fristen mit dem Eingang des Nachweises des Unfallhergangs und der Unfallfolgen beginnen, soweit nicht die Invaliditätsleistung selbst beansprucht wird, sollte der Versicherer zunächst zur Zahlung des Krankenhaustagegeldes bzw. Genesungsgeldes unter Fristsetzung aufgefordert werden. Erkennt der Unfallversicherer den Anspruch an oder hat er sich mit Ihnen über Grund und Höhe geeinigt, wird er nach den AUB innerhalb von zwei Wochen zur Leistung verpflichtet sein.

Die Invalidität muss, um Leistungen beantragen zu können, innerhalb von zwölf Monaten nach dem Unfall eingetreten sein. Spätestens 15 Monate nach dem Unfall müssen die Leistungen mit Nachweisen (ärztliches Attest mit Diagnose bzw. ärztliches Gutachten) beantragt werden. Nachdem Sie mitteilen, dass sich der Unfall Ihres Ehemannes vor 10 Monaten ereignete, wird die Invaliditätsfeststellung daher in den nächsten zwei Monaten bevorstehen.

Weiterhin können Sie vor der endgültigen Invaliditätsfeststellung einen Vorschuss bis zur Höhe einer eventuell vereinbarten Todesfall-Leistung beantragen. Dies gilt allerdings nur sofern eine Invalidität sicher besteht. Steht die Leistungspflicht dem Grunde nach nicht fest, wird daher weder ein angemessener Vorschuss noch eine Invaliditätsleistung bis zur Höhe einer vereinbarten Todesfallsumme beansprucht werden können.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
Petry-Berger
Rechtsanwältin

Nachfrage vom Fragesteller 24.06.2007 | 07:56

Guten Morgen Frau Petry-Berger,
vielen Dank für die schnelle Antwort.

Unsere UV zahlt 365Tage in 3 Jahren und die Diagnose meines Mannes ist Läsionen des Plexus Brachialis und schwere Nervenschädigungen, also die Schmerzen sind physisch, er hat keine Psychobehandlung.
Genauso sind wir d.M. das durch die Diagnose schon eine bleibende Invalidität gegeben ist, wurde auch vom Arzt bestätigt.

eine kleine Nachfrage: dürfen wir den Gutachter nennen? In den Bedingungen steht nicht das die UV einen Gutachter benennt, sondern: wir ersetzen Ihnen die Kosten für die Begründung des Leistungsanspruches.
Vielen Dank

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 25.06.2007 | 16:47

Sehr geehrte Fragestellerin,

nachdem der Versicherungsnehmer grds. selbst dafür Sorge tragen muss, dass seine innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetretene Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall ärztlich festgestellt und gegenüber dem Versicherer geltend gemacht wird, werden Sie allein zur Fristwahrung ggf. selbst einen ärztlichen Sachverständigen beauftragen müssen. Da die ärztliche Invaliditätsfeststellung die Ursache der Invalidität und die voraussichtliche Dauer der dauernden Beeinträchtigung enthalten muss, dient sie der Begründung des Leistungsanspruchs Ihres Ehemannes, so dass die Kosten dieser Begutachtung von der Unfallversicherung bedingungsgemäß übernommen werden.

Mit freundlichen Grüßen
RA Petry-Berger

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