GOÄ-Ziffer 5855 bei Femto-Lasik-OP zu hoch angesetzt?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Da es für LASIK-Behandlungen keinen eigenen Gebührentatbestand in der GOÄ gibt, muss bei der Abrechnung dieser Behandlungen nach § 6 Abs. 2 GOÄ verfahren werden, wonach selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden können (OLG Köln, Urteil vom 24. Juli 2013 - Az. 5 U 43/11 )


Das LG Köln, Urt. v. 19.10.2005, 25 S 19/0418, bestätigt insofern die Abrechnung mit dem 2,5-fachen Faktor. Allerdings ist die Anwendung des 3,5-fachen Gebührensatzes durchaus in der Rechtsprechung anerkannt, nämlich wenn besondere Erschwernisse unter der Operation auftauchen ( (OLG Köln, Urteil vom 24. Juli 2013 - Az. 5 U 43/11 , hier: enge Lidspalte). Einigkeit besteht unter den Gerichten, dass ohne gesonderte Begründung und ohne gesonderte Vereinbarung der 2,5-fache Faktor berechenbar ist (vgl. LG Köln, Urt. v. 19.10.05, 25 S 19/04 ; OLG Karlsruhe zu 12 U 47/08 und LG Köln, Urt. v. 08.12.2010, 23 O 329/09). Daneben sei zusätzlich die Nr. 1345 GOÄ abrechenbar (Ausschuss Gebührenordnung der Bundesärztekammer Beschluss 402,18 und 1005,46).
Ein großer Teil der Rechtsprechung spricht sich also für einen erhöhten Gebührensatz aus, weil es eben nicht um eine einfache radiologische Untersuchung ( wie von Nr. 5855 GOÄ vorausgesetzt) handelt, sondern um eine Operation mit all ihren Schwierigkeiten. Somit wird generell meistens (ohne weitergehend begründete Schwierigkeiten) die analoge Anwendung des 2,5 -fachen Gebührensatzes angenommen.

Ob der Faktor 3,3 zulässig ist, ist in hohem Maße umstritten. Die Befürworter greifen die Argumentation der Rechtsprechung, dass es nur eine analoge Anwendung sei, die jedoch mit einem ganz anderen Schwierigkeitsfaktor als eine Radiologische Untersuchung zu bewerten sei, an. Die anderen berufen sich, so wie sie, auf den formalen Gesetzestext, der eine höhere Abrechnung als 2,5 sowie eine Vereinbarung zwischen den Parteien untersagt.

Einigkeit besteht bei der Rechtsprechung dahingehend, dass es zumindest einer Begründung, warum ein höherer Faktor als 2,5 anzuwenden ist, bedarf. Dies könnte bei ihnen die erschwerte Zentrierung sein. Hinzu das nicht Ausschöpfen der Gebührenhöchstgrenze des 3,5 fache Faktors. Nach meinen Erfahrungen, wird es durchaus so sein, dass sie als Beweispflichtiger dafür, dass keine Erschwernis vorlag, hier Probleme haben werden, einen Prozess gegen die GOÄ -Abrechnung erfolgreich abzuschließen. Zumal die Gerichte dazu tendieren, an eine Begründung keine allzu hohen Anforderungen zustellen, weil die OP-Situation nicht nachstellbar ist. Eine Gebührenvereinbarung, die in ihrem Fall keineswegs vorliegt, wird von vielen Gerichten nicht als notwendig angesehen (vgl. Urteiole oben)

Ich würde ihnen folgendes Vorgehen anraten:
Zunächst können sie dem Arzt unter Hinweis auf § 5 Abs.3 GOÄ (höchstens 2,5 fache Gebühr) und § 2 Abs. 3 GOÄ hinweisen. Sie Sollten sie sodann zu einer korrigierten Abrechnung unter Beachtung dieser Grundsätze auffordern. Sie werden sehen, ob der Arzt einknickt oder bei seinen Berechnungen bleibt. Sollte der Arzt bei seinen Berechnungen bleiben, haben sie aus meiner Sicht wenig Erfolgsaussichten, die Rechnungshöhe zu reduzieren.

Sollte er bei seinen Berechnungen bleiben, muss ich anhand der obigen Rechtsprechung dazu tendieren, den 3,3-fachen Satz der GOÄ als korrekt anzusehen, alles andere ist unter Berücksichtigung der Begründung der Erschwernis mit einem zu hohen Risiko verbunden.

An ihrer Stelle würde ich in diesem Fall dann noch einmal mit der Krankenversicherung reden, denn hier ist ein Rechtsprechungstrend erkennbar, der sowohl bei der Höhe der Gebühren als auch die Notwendigkeit der medizinischen Maßnahme zu ihren Gunsten entwickelt. Der Krankenkasse würde ich mitteilen, dass die Begründung des Arztes korrekt war, und er hier einen Erschwerniszuschlag zulässig war (vor allem nach dem Urteil des OLG Köln vom 24. Juli 2013 - Az. 5 U 43/11 ), weil der medizinisch indizierte Eingriff nur unter erschwerten Bedingungen vorgenommen werden konnte. Vielleicht hat die Krankenkasse dann nochmal ein Einsehen.

Da die LASIK ein relativ junger Eingriff ist, lassen sich hier nicht wirklich seriös Erfolgsaussichten mitteilen. Aus meiner Sicht lohnt es sich hier jedoch weniger gegen den Arzt als mehr gegen die Krankenkasse vorzugehen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen