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Belegarzt ist Mitinhaber einer Privatklinik **Bitte nicht RA K. Wille**

02.11.2008 21:59 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Sehr geehrte Rechtsanwälte/innen,

das Ursprungsthema hatte ich bereits eingestellt unter "Versicherungsrecht"

**Privatklinikrechnung - Teilerstattung durch PKV**

Bitte vor Beantwortung lesen. Die Anwort darauf hat mich allerdings nicht zufrieden gestellt.

Folgender Sachverhalt hat sich nunmehr herausgestellt:

1. Der Arzt, der mich operiert hat, ist Mitinhaber der Privatklinik und kann somit m.E. keine separate Rechnung stellen, da diese durch die bereits berechnete Fallpauschale abgedeckt ist. Diese Rechnung hat er jedoch gestellt in Höhe von rd. 650,-- €, die ich auch bezahlt habe.

2. Den offenen Restbetrag für die Privatklinik-Kosten (Rechnung über Fallpauschale gesamt ca. 1.740,--) in Höhe von ca. 850,-- € habe ich inzwischen bezahlt (leider bevor mir bekannt wurde, dass der Arzt gleichzeitig auch Mitinhaber der Klinik ist).

Meine Frage:

1. Ist meine Annahme (Punkt 1.) richtig und kann ich die geleistete Zahlung für die reine Operation in Höhe von ca. 650,-- € zurückfordern, da diese Leistungen durch den Status des operierenden Arztes bereits durch die berechnete und bezahlte Fallpauschale in Höhe von rd. 1.740,-- € gedeckt sind?

2. wenn ja, wie?

Besten Dank für Ihre Anwort.

Sehr geehrter User,

allein der Umstand, dass der die Operration durchführende Arzt „Mitinhaber“ der Klinik ist, führt nicht zum Ausschluss eines gesonderten Anspruch des Arztes. Nach § 6a GOÄ wird hier zum Ausgleich ein Abschlag von bis zu 25% gemacht. Die Fallpauschale enthält insoweit nicht die Arztkosten. Die Leistungen des operierenden Arztes sind durch die Fallpauschale nicht gedeckt.
Zur Klärung der Frage, ob eine Deckungslücke im Krankheitskostenversicherungsvertrag vorliegt oder die Höhe des Honorars des Arztes bzw. die Rechnung der Klinik fehlerhaft berechnet ist, bedarf es der Einsicht in die Unterlagen. Bitte Nutzen sie die Nachfrageoption.




Die einschlägigen Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes und der Gebührenordnung für Ärzte lauten:
Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG)
Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen
§ 16 Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen
Bis zum 31. Dezember 2004 richten sich die Vereinbarung und Berechnung von Wahlleistungen und belegärztlichen Leistungen sowie die Kostenerstattung der Ärzte nach den §§ 22 bis 24 der Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung.
§ 17 Wahlleistungen
(1) 1Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. 2Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt erbracht werden. 3Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. 4Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung können Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben. 5Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherung die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herabsetzung ist der Zivilrechtsweg gegeben.
(2) 1Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. 2Die Art der Wahlleistungen ist der zuständigen Landesbehörde zusammen mit dem Genehmigungsantrag nach § 14 mitzuteilen.
(3) 1Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen. 2Ein zur gesonderten Berechnung wahlärztlicher Leistungen berechtigter Arzt des Krankenhauses kann eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der Vergütung für die wahlärztlichen Leistungen beauftragen oder die Abrechnung dem Krankenhausträger überlassen. 3Der Arzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungsstelle ist verpflichtet, dem Krankenhaus umgehend die zur Ermittlung der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten jeweils erforderlichen Unterlagen einschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistungen vollständig zur Verfügung zu stellen. 4Der Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die Möglichkeit einzuräumen, die Rechnungslegung zu überprüfen. 5Wird die Abrechnung vom Krankenhaus durchgeführt, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten und der nach § 19 Abs. 2 zu erstattenden Kosten an den berechtigten Arzt weiter. 6Personenbezogene Daten dürfen an eine beauftragte Abrechnungsstelle außerhalb des Krankenhauses nur mit Einwilligung des Betroffenen, die jederzeit widerrufen werden kann, übermittelt werden. 7Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Anwendung, soweit sich die Anwendung nicht bereits aus diesen Gebührenordnungen ergibt.
(4) Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer Vereinbarung über sonstige Wahlleistungen abhängig gemacht werden.
(5) Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, müssen die Wahlleistungsentgelte mindestens die dafür nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 der Bundespflegesatzverordnung abzuziehenden Kosten decken.
§ 18 Belegärzte
(1) 1Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. 2Leistungen des Belegarztes sind
1.
seine persönlichen Leistungen,
2.
der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten,
3.
die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden,
4.
die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
(2) 1Für Belegpatienten werden gesonderte Fallpauschalen und Zusatzentgelte nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart. 2Bei Krankenhäusern, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt und die tagesgleiche Pflegesätze berechnen, werden gesonderte Belegpflegesätze vereinbart.
§ 19 Kostenerstattung der Ärzte
(1) 1Soweit Belegärzte zur Erbringung ihrer Leistungen nach § 18 Ärzte des Krankenhauses in Anspruch nehmen, sind sie verpflichtet, dem Krankenhaus die entstehenden Kosten zu erstatten. 2Die Kostenerstattung kann pauschaliert werden. 3Soweit vertragliche Regelungen der Vorschrift des Satzes 1 entgegenstehen, sind sie anzupassen.
(2) 1Soweit ein Arzt des Krankenhauses wahlärztliche Leistungen nach § 17 Abs. 3 gesondert berechnen kann, ist er, soweit in Satz 2 nichts Abweichendes bestimmt ist, verpflichtet, dem Krankenhaus die auf diese Wahlleistungen entfallenden, nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 der Bundespflegesatzverordnung nicht pflegesatzfähigen Kosten zu erstatten. 2Beruht die Berechtigung des Arztes, wahlärztliche Leistungen nach § 17 Abs. 3 gesondert zu berechnen, auf einem mit dem Krankenhausträger vor dem 1. Januar 1993 geschlossenen Vertrag oder einer vor dem 1. Januar 1993 auf Grund beamtenrechtlicher Vorschriften genehmigten Nebentätigkeit, ist der Arzt abweichend von Satz 1 verpflichtet, dem Krankenhaus die auf diese Wahlleistungen entfallenden, nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 der Bundespflegesatzverordnung nicht pflegesatzfähigen Kosten zu erstatten.
(3) 1Soweit Ärzte zur Erbringung sonstiger vollstationärer oder teilstationärer ärztlicher Leistungen, die sie selbst berechnen können, Personen, Einrichtungen oder Mittel des Krankenhauses in Anspruch nehmen, sind sie verpflichtet, dem Krankenhaus die auf diese Leistungen entfallenden Kosten zu erstatten. 2Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.
(4) Soweit ein Krankenhaus weder nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz noch nach den landesrechtlichen Vorschriften für den Hochschulbau gefördert wird, umfasst die Kostenerstattung nach den Absätzen 1 bis 3 auch die auf diese Leistungen entfallenden Investitionskosten.
(5) Beamtenrechtliche oder vertragliche Regelungen über die Entrichtung eines Entgelts bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des Krankenhauses, soweit sie ein über die Kostenerstattung hinausgehendes Nutzungsentgelt festlegen, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch die Vorschriften der Absätze 1 bis 4 nicht berührt.


Gebührenordnung für Ärzte
§ 6a Gebühren bei stationärer Behandlung
(1) 1Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. 2Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. 3Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt

Nachfrage vom Fragesteller 03.11.2008 | 10:10

Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt,

zunächst vielen Dank für die schnelle und präzise Antwort.
Ich bin bei meiner PKV, der Hanse-Merkur so versichert, dass ich Zweibettzimmer/Chefarztbehandlung in Anspruch nehmen kann.

Diese KV erstattet mir nun für die Krankenhausrechnung (Fallpauschale) unter dem Hinweis, dass es sich bei dieser Klinik um eine Privatklinik handelt nur rd. die Hälfte der Fallpauschale und macht eine Rechnung auf, als wäre ich in einer "Vertragsklinik" gewesen.
Mir war nicht bewusst, dass es eine Privatklinik ist - zudem war dies die 2. Operation in meinem Leben (stationär). Von der Möglichkeit eines Kostenvoranschlages wusste ich ebenso nichts - woher auch und wieso auch - ich bin privat versichert. So war meine Meinung zumindest.

Kann ich denn dann wenigstens die PKV zur Zahlung des Differenzbetrages (Fallpauschale ./. Erstattung durch PKV) heranziehen?

Vielen Dank,

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 03.11.2008 | 12:21

Sehr geehrter User,

oft enthalten Versicherungsverträge - hier die aktuellen der HanseMerkur Krankenversicherung AG- folgende Klauseln:


"Tarife KV1 - KV4
für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung
………………………
5. Stationäre Heilbehandlung und Entbindung zu 100 %
5.1. Allgemeine Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) gemäß der Bundespflegesatzverordnung (§§ 11 - 14 BPflV) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (§ 7 KHEntgG); Aufwendungen für Wahlleistungen (§ 22 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) sowie stationäre Kur bzw. Sanatoriumsbehandlung sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes.

Tarif PS1
Krankheitskostentarif für Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung
………………….
II. Leistungen des Versicherers
1. Erstattungsfähige Kosten:
a) Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 22 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Fernsprecher, Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarifgemäß erstattet.
Aufwendungen für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) sind über den Höchstsätzen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungsfähig, wenn dies durch besondere krankheitsbedingte Erschwernisse begründet ist und die Aufwendungen nach den Bemessungskriterien dieser Gebührenordnungen angemessen sind.

Maßgeblich für die Kostenerstattung ist, für welche Unterbringungsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Krankenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen(Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnungen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen.
Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, entspricht die 1. Pflegeklasse dem Einbettzimmer, die 2. Pflegeklasse dem Zweibettzimmer und die 3. Pflegeklasse (allgemeine Krankenhausleistungen)
dem Drei- und Mehrbettzimmer. Nach Tarif PS1 werden nur die Aufwendungen für die 1. Pflegeklasse (Einbettzimmer) oder die 2. Pflegeklasse (Zweibettzimmer) erstattet. Aufwendungen der allgemeinen Pflegeklasse (3. Klasse) sind nicht erstattungsfähig."

Nun zu Ihrer Nachfrage:

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich gemäß § 1 Abs. 3 MB/KK 76 aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Tarif und Tarifbedingungen konkretisieren den in § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a MB/KK 76 beschriebenen Leistungsrahmen des Versicherers;sie schränken ihn ein.

Ob die Tarifbedingungen die "selbstdefinierten Fallpauschalen" der Klinik als Kosten der allgemeinen Pflegeklasse erfassen, kann dahinstehen. Enthalten die Tarifbedingungen keine konkrete Leistungsbestimmung, so ist jedenfalls das allgemeine Leistungsversprechen nach § 1 Abs. 1 S. 2 lit. a MB/KK 76 maßgeblich. Vom Versicherer im Versicherungsfall zu ersetzende Aufwendungen für Heilbehandlung sind auch die zwischen ihnen und der Klinik wirksam vereinbarten Fallpauschalen. Weder dem allgemeinen Leistungsversprechen noch den TB/KK ist in der Regel eine völlige Ausgrenzung von Pauschalvergütungen im Sinne eines Leistungsausschlusses zu entnehmen. Schließlich wäre eine auf tagesgleiche Pflegesätze beschränkte Erstattung unvereinbar mit der in § 4 Abs. 4 MB/KK 76 enthaltenen Zusage der freien Klinikwahl, die nicht unter dem Vorbehalt eines bestimmten Abrechnungsmodus steht.

Demgemäß sind die von der Klinik in Rechnung gestellten "selbstdefinierten Fallpauschalen" lediglich mit den Entgelten zu vergleichen, die andere nicht der BPflV unterworfene Privatkliniken für einen stationären Aufenthalt im Zusammenhang mit der durchgeführten Operation nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangt hätten. Hier sehe ich keine Probleme. Wuchers nach § 138 Abs. 2 BGB oder als sog. wucherähnliche Rechtsgeschäfte gemäß § 138 Abs. 1 BGB ist hier nicht ersichtlich.

Fazit:

Die Versicherung muss alle Kosten zahlen. Hier ist der Gang zum Amtsgericht erforderlich. Vorbehaltlich der genauen Prüfung der von Ihnen mit der HanseMerkur Krankenversicherung AG vereinbarten Tarifbedingungen.

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