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Gesetzl. Krankenkasse erklärt Familienvers. rückw. f. ungültig - bitte nur KVExperte!

14.07.2009 12:18 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler


Unser Kind wurde nach der Geburt 2005 bei einer GKV als familienversichert geführt, obwohl eigentlich die Voraussetzungen nicht gegeben waren (Ehemann privat, über Grenze).

Wir haben den Erfassungsbogen damals korrekt ausgefüllt und schon mit einer Einstufung in einen Privattarif (haben auch einen antrag für freiwillige Versicherung beigelegt) gerechnet, dann aber von der GLV eine Karte für Familienversicherung erhalten.

Wir haben dann extra nochmal angerufen und die Bearbeiterin am Telefon sagte und "Was steht denn auf der Karte? Ach da steht xxx, dann ist Ihr Kind familienversichert".
Diese Aussage, dass eine Einstufung kostenfrei familienversicherrt erfolgt, haben wir auch schriftlich (wir sehen das so, dass das ein Verwaltungakt war der Kasse war).

Schreiben der Kasse - Ich zitiere:

"Sehr geerte Frau xxx,
für xxx besteht nach Prüfung die Möglichkeit einer Familienversicherung. Somit wird xxx beitragsfrei ab dem xxx über Sie familienversichert.

Eine freiwillige Mitgliedschaft ist somit nicht mehr notwendig, wodurch wir auch keine Einzugsermächtigung mehr benötigen."

Ist das nicht eindeutig ein Ergebnis einer Prüfung und gleichzusetzen mit einem Verwaltungsakt? Brief ist namentlich gezeichnet und im Original unterschreiben. Wir hatten ja extra angerufebn und nachgefragt.

Letztlich aben wir uns ja auf diese Aussage verlassen.

Nun haben Ende 2008 wir einen Erfassungsbogen erhalten, in dem wir Einkünfte des Ehemanns seit 2005 aufgeführt haben (Einkommen gestiegen).

Wir sind damals 2005 belehrt worden, jede Änderung in den Einkommenverhältnisse des Ehemannes mitzuteilen, dies haben wir aus Versäumnis unterlassen (bis 2008 der erneute Erfassungsbogen kam).

Nun kam der Breif der Krankenkasse:
Ich zitiere:

"Leider sind die Voraussetzungen für die Familienversicherung für xxxxx ab dem 01.01.2006 nicht mehr erfüllt. Eine kostenfreie Familienversicherung ist nicht möglich, wenn ein Elternteil nicht gesetzlich krankenversichert ist und dessen Einkommen über der Jahresarbeitsentgeldgrenze liegt. Voraussetzung ist weiterhin, dass das Mitglied mit dem nicht gesetzlich versicherten Elternteil verheiratet ist. (...) EIne Familienversicherung ist daher nicht möglich und wir müssen diese ablehnen.

Die kostenfreie Familenversicherung wurde daher von uns zum 31.12.2005 beendet.

Für den weitere Versicherungsschutz bietet Ihnen die yyy eine kostengünstige eigenständige freiwillige Miegliedschaft an.
(...)

Gegen diesen Bescheid steht Ihnen der Rechtsbehelf des Widerspruchs zu. Dieser ist binnen einen Monats (...) usw."

Unsere konkreten Fragen:

Was müssen wir nun tun?
Hat es sich um einen Verwaltungsakt gehandelt?
Haben wir gegen Mitwirkungspflichen §§ 60 ff SGB verstoßen?
Kann die Kasse die bestehende Versicherung einseitig zum 31.12.2005 kündigen? Denn dass das Gehalt meines Mannes drüber lag, war denen ja bekannt - die "Fehl"entscheidung haben wir ja schriftlich.
Wie schätzen Sie die Chancen eines Prozesses ein?

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Wenn Sie mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden sind, müssen Sie zum einen beachten, fristgerecht Widerspruch einzulegen. Die Entscheidung wird sodann vom Widerspruchsausschuss geprüft, gegen dessen Entscheidung sodann der Weg zu den Sozialgerichten möglich ist. Zum anderen müssen Sie beachten, dass eine freiwillige Versicherung nur innerhalb der Fristen des § 9 SGB V nach Erlöschen einer Familienversicherung möglich ist, § 9 I Nr. 2, II Nr. 2 SGB V. Insoweit sollten Sie das Schreiben der Versicherung auf ein etwaiges Angebot und eine etwaige Annahmefrist prüfen.

Zugleich rate ich Ihnen, sich an einen Anwalt vor Ort zu wenden, da nur eine umfassende Kenntnis des gesamten Sachverhaltes auch eine konkrete Rechtsberatung ermöglicht.

Die Familienversicherung ist in § 10 SGB V geregelt.

Nach § 10 VI SGB V waren Sie verpflichtet, notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. Diese Meldung ist scheinbar nicht erfolgt.

Die Beendigung der Familienversicherung tritt allerdings automatisch ein, d.h. kraft Gesetzes, sobald deren Voraussetzungen nicht mehr vorliegen. Diese ist somit nicht an eine Verletzung von Mitwirkungspflichten oder an die Meldung geknüpft. Es ist daher keine Kündigung und grundsätzlich auch kein „Aufhebungs“-Verwaltungsakt von Nöten; ein solcher wird allerdings als zweckmäßig bzw. unter Umständen sogar als notwendig angesehen, wenn z.B. ein Statusbegründender Verwaltungsakte ergangen ist (vgl. Grundssatzentscheidung des BSG, Urteil vom 07.12.2000 - B 10 KR 3/99 R = BSGE 77, 86, allerdings für den konkreten Fall, in dem kein Verwaltungsakte vorgelegen hatte).

Auch die Begründung der Familienversicherung erfolgt im Übrigen kraft Gesetzes, d.h. sobald die Voraussetzungen des § 10 SGB V vorliegen und erfordert keinen Verwaltungsakt der Krankenkasse. Ein solcher ist daher die Ausnahme.

Ob in Ihrem Fall ein Verwaltungsakt vorliegt erscheint fraglich.

Entschieden wurde bereits, dass die Übersendung einer Versichertenkarte oder eines Krankenscheines keinen solchen Verwaltungsakt darstellt. Dabei wurde klargestellt, dass bei derartigen Statusentscheidungen auch rückwirkende Feststellungen möglich sind, insbesondere die §§ 45, 48 SGB X nicht zu beachten seien. Dies auch unter Vertrauensschutzgesichtspunkten, da die Krankenkasse grundsätzlich als verpflichtet angesehen werden, eine entsprechende Folge-Freiwillige-Versicherung rückwirkend anzubieten.

Ob in dem von Ihnen zitierten Schreiben sodann ein Verwaltungsakt vorliegt, der eine andere Beurteilung rechtfertigt, vermag ich hier nicht abschließend zu beurteilen. Allein in diesem Schreiben sehe ich diesen noch nicht hundertprozentig. Denn dieses lautet zunächst, dass eine „Möglichkeit“ bestehen würde. Allerdings wird im Folgesatz diese „Möglichkeit“ sodann bestätigt. Ob dies durch ein Gericht als ausreichend erachtet wird, vermag ich nicht zu beurteilen. Grundsätzlich ist für den Nachweis eines entsprechenden Verwaltungsaktes Einsicht in die Verwaltungsakte zu nehmen und dort zu prüfen, ob darin eindeutige Feststellungen festgehalten wurden.

In jedem Fall wäre ein Verwaltungsakt allerdings zwingend für eine Begründung der Anwendung von §§ 45, 48 SGB X, d.h. der nur eingeschränkten Aufhebungsmöglichkeiten, insbesondere rückwirkenden Aufhebungsmöglichkeiten. Dabei ist allerdings zu beachten, dass bei der „Auslegung“ die Gerichte nicht unbedingt positiv zu dem Versicherten stehen. Denn auf der Gegenseite steht das Argument „kraft Gesetzes“, d.h. es ist die Ausnahme darzulegen und zu beweisen.

In Ihrem Fall wäre zudem zu prüfen, ob eine Verletzung von Aufklärungspflichten erfolgt ist und tatsächlich auch bewiesen werden kann, so etwa, wenn von Anfang an die Voraussetzungen einer Familienversicherung nicht vorgelegen haben und sich diese Umstände nicht erst zum 01.01.2006 geändert haben. Dabei ist allerdings zu beachten, dass für das Jahr 2005 die Familienversicherung scheinbar anerkannt worden ist.

Insgesamt wäre zudem konkret zu prüfen, welche Angaben tatsächlich abgefragt und daraufhin abgegeben worden sind.

Auch zur Aufarbeitung dieser Fragen rate ich zur entsprechenden Mandatierung eines Kollegen vor Ort, welche auch bereits im Widerspruchsverfahren aufgrund der möglichen Akteneinsicht und zur entsprechenden Begründung zweckdienlich sein kann. Dieser wird Ihnen - nach Akteneinsicht - und umfänglicher Prüfung auch eine nähere Einschätzung zu den Erfolgsaussichten abgegeben können. Eine derartige Einschätzung über diese Forums aufgrund der hier nur möglichen Informationsbasis halte ich grundsätzlich und auch in Ihrem konkreten Fall nicht für seriös. Dies wäre ein Raten, welches für Sie keine Entscheidungsgrundlage darstellen kann und auch nicht sollte.


Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.


Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht






Nachfrage vom Fragesteller 14.07.2009 | 14:42

Hallo Herr Freisler,

vielen Dank für ausführliche Einschätzung.
Ich bitte Sie noch um eine Erläuterung, vielen Dank.

Wenn vor Ausschuß (oder letztlich Gericht) das Schreiben der Kasse im Sinne "Erlassen aufgrund eines Verwaltungsaktes" gewertet werden würde und wir richtige Angaben bezüglich des Gehalts gemacht haben, das Gehalt 2005 schon über der Bemessungsgrenze (EUR 3.940?) lag - würde die Familienversicherung dann einseitig - wenn keine weiteren Änderungen (Kassenwechsel) auftreten - nicht mehr durch die Kasse aufgehoben werden können? Wie lange würde die Familienversicherung dann gehen: bis unser Kind sich selbst versichert?

Wäre dies auch unababhängig von evtl. weiteren Gehaltssteigerungen meines Mannes so?

Vielen Dank für eine kurze Antwort dazu.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 14.07.2009 | 15:09

Soweit ein positiv feststellender Verwaltungsakt angenommen werden würde und sodann auch die Anwendung der §§ 45, 48 SGB X angenommen werden würde, kann dieser Verwaltungsakte nur unter den dort benannten Bedingungen zurückgenommen oder aufgehoben werden. Dies entweder rückwirkend, wobei diesbezüglich strenge Voraussetzungen gelten, oder mit Wirkung für die Zukunft. Die Vorschriften finden Sie im Internet z.B. unter http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/index.html . Sind die Voraussetzungen dieser Vorschriften nicht erfüllt, würde der Verwaltungsakt weiterhin Wirkung entfalten.

Aufgrund dieser Auswirkungen und aufgrund der aufgezeigten, grundsätzlich „von Gesetzes wegen“ erfolgenden Einstufung als Status: Familienversichert oder Status: Nicht-Familienversichert sollten Sie den Nachweis dieser Bedingungen aber als hoch betrachten.

Ungeachtet dessen sind Kinder nur im Rahmen der Voraussetzungen des § 10 I, II, III SGB V familienversichert.

Mit freundlichen Grüßen

Martin P. Freisler
Rechtsanwalt






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