ich habe Fragen zu einem akuten Fall den einer meiner Angestellten betrifft.
Der Angestellte P. war vor seiner Einstellung bei uns selbstständig tätig und demnach freiwillig bei der AOK weiterversichert. Aufgrund persönlichen Gründen und schlechter Auftragslage war dieser über einen langen Zeitraum nicht in der Lage die Krankenkassenbeiträge zu zahlen.
Dem jährlichen Einkommensnachweis, den die Krankenkassen verlangen, ist dieser nicht nachgekommen, sodass dieser im Beitragssatz natürlich sehr hoch eingestuft worden ist wodurch die Schulden rasant angestiegen sind. Bis ihm schließlich seitens der Versicherung gekündigt würde.
Danach hat offenbar über einen Zeitraum von einigen Jahren kein Versicherungsschutz bestanden.
Das als Hintergrund.
Nun wurde Herr P. in unserem Betrieb als Vollzeitkraft eingestellt.
Bei der Anmeldung wurde dies natürlich auch der AOK entsprechend gemeldet da diese seitens Herrn P. als Versicherung angegeben wurde.
Nach ca. 2 Wochen gab es dann aber eine entsprechende Information das Herr P. angeblich kein Kunde bei der AOK sei (vermutlich wegen der vorher ausgesprochenen Kündigung).
Nach einigen Telefonaten mit der AOK konnte dieser Umstand dann wohl geklärt werden, sodass die AOK nun seit Beginn der Anstellung monatlich Ihre Beiträge bei uns einzieht.
Nun aber zum eigentlich Anliegen.
Laut der AOK ist Herr P. aber nun dennoch nicht vollwertig versichert, dass dieser nicht einmal zum Zahnarzt kann ohne selber in Vorleistung gehen zu müssen. Grund hierfür sind die angehäuften Schulden in der Vergangenheit (laut AOK). Herr P. denkt nun über eine Privatinsolvenz nach um wieder vollen Versicherungsschutz zu erlangen da der Schuldenberg bei der Versicherung doch beträchtlich ist.
Sind die Aussagen der AOK hier korrekt ?
Wir als Arbeitgeber zahlen monatlich die Beiträge für den Angestellen an die AOK und dieser erhält keinerlei Leistung seitens der Versicherung, noch wird sein Schuldenberg dadurch kleiner?
Ich verstehe das es sich um ein soziales Konstrukt handelt aber so ganz kann ich das ganze nicht nachvollziehen.
die Aussage der Krankenkasse ist leider zutreffen.
Es gilt hier § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V für P.
Zitat:
(3a) Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes. Satz 1 gilt entsprechend für Mitglieder nach den Vorschriften dieses Buches, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden. Das Ruhen tritt nicht ein oder endet, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches sind oder werden.
Es kommt nicht darauf an, dass nunmehr die Beiträge im Rahmen des sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis gezahlt werden.
Entscheidend sind die Beitragsrückstände des P.
Aber P. hat nach der genannten Vorschrift die Möglichkeit, mit der AOK eine Ratenzahlung zu vereinbaren. Denn wird eine Ratenzahlung vereinbart und werden die Raten auch regelmäßig gezahlt, hat P. wieder einen Anspruch auf die volle Leistung.
Ungeachtet dessen muss P. einen Bescheid der AOK über das Ruhen der Leistungen erhalten haben. Diese Schreiben müssen ganz genau formuliert sein, damit ein Ruhen auch rechtsmäßig ist. Hier könnte es sich lohnen, wenn P. vor Ort einen Anwalt aufsucht, um dieses prüfen zu lassen.
Sie als Arbeitgeber müssen die Beiträge monatlich zahlen. Sie sind am Ruhenverfahren nicht beteiligt.
MIt freundlichen Grüßen
Rechtsanwältin
Sylvia True-Bohle
Rückfrage vom Fragesteller21. August 2022 | 16:56
Vielen Dank für die Antwort.
Wenn Herr P. die Krankenkasse wechseln würde, könnte dieser dann entsprechende Leistungen erhalten ? Oder hängt hier auch das eine mit dem anderen zusammen.
Eine Ratenzahlung ist vermutlich wenig praktikable weil der Rückstand mehrere 10-tausend € sind.
Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt21. August 2022 | 17:04
Sehr geehrter Ratsuchender,
im Falle eines Wechsels besteht zunächst der Anspruch des P. auf volle Leistungen.
Wird die neue Krankenkasse aber über die Beitragsrückstände informiert, muss diese erst erneut über das Ruhen entscheiden. Sie muss dann einen neuen Bescheid erlassen.
P. sollte auch angesichts der genannten Höhe diese prüfen lassen. Beitragsrückstände werden nicht immer zutreffend berechnet.
Auch angesichts der Höhe würde sich aber eine Ratenzahlung für P. lohnen. Denn wird eine solche Vereinbarung geschlossen und zahlt P. die Raten, hat er einen vollen Leistungsanspruch. Die Höhe der Raten werden sich nach der wirtschaftlichen Situation von P. richten.
