Gerne zu Ihrer Frage:
Rechtsgrundlage für eine potentielle Rückforderung wäre § 275 SGB V, wonach der MD die Wirtschaftlichkeit und die Notwendigkeit der stationären Behandlung prüfen darf. Wird festgestellt, dass eine ambulante Behandlung ausgereicht hätte, droht eine Rückforderung der Differenz bzw. sogar die vollständige Nichtanerkennung der DRG-Abrechnung.
Zitat:§ 275 SGB V Begutachtung und Beratung
Absatz (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,
3. (gekürzt)
....
Absatz 2 Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
Empfehlung für Ihre Praxis
Sorgfältige Dokumentation: Bitte achten Sie unbedingt darauf, dass die Indikation und die stationäre Begründung lückenlos und nachvollziehbar dokumentiert sind (z. B. wiederkehrende Entzündungen, starke Schmerzen, Unmöglichkeit einer ambulanten Durchführung wegen Komorbiditäten).
Prüfung der Patientenakte: Jede Patientenakte sollte eine klare medizinische Begründung enthalten, warum eine ambulante Behandlung nicht möglich war.
Rücksprache mit Abrechnungsstelle: Es kann sinnvoll sein, sich vorab mit dem zuständigen Abrechnungsdienst oder Ihrem Landesverband der Kassenärztlichen Vereinigung abzustimmen.
Frühzeitige Rechtsberatung: Sollte der MD bereits Anfragen geschickt oder Prüfungen angekündigt haben, empfehle ich, frühzeitig spezialisierten Rechtsrat eines für Medizinrecht versierten Kollegen (m./w.) einzuholen.
Denn die Hybrid-DRG-Regelungen stehen generell noch unter intensiver Beobachtung und können sich auch kurzfristig ändern. Weitere Präzisierungen durch gemeinsame Empfehlungen von G-BA, MD und Krankenkassen sind zu erwarten.
Kommt es tatsächlich zu einer Rückforderung, können Sie gegen den Bescheid nach Maßgabe der Rechtsbehelfsbelehrung (fristgerecht !) Widerspruch einlegen. In vielen Fällen lohnt es sich, da Gerichte in der Vergangenheit - aber auch bei de lege lata nicht abgeklärter Rechtslage - häufig zugunsten der Leistungserbringer entschieden haben, wenn eine stationäre Notwendigkeit gut belegt war.
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.
Mit freundlichen Grüßen
