Krkhs-Einweisung Notfall - oder nicht?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen wie folgt beantworten:

1. Medizinisch begründete Dringlichkeit / Notfallähnliche Konstellation

Die Kombination aus:

- bekannter Trikuspidalklappeninsuffizienz

- Stauungsleber, Aszites

- massiver Wasserverlust in der Reha ohne klare Nachsorge

- geplanter Eingriff unmittelbar nach TEE, bei positivem Befund

kann medizinisch durchaus eine Notfallähnlichkeit oder besondere Dringlichkeit begründen, auch wenn formell keine "Notfallaufnahme" im klassischen Sinn vorliegt.

Wichtig: Es muss nicht zwingend ein "Notfall" im Sinne eines Rettungseinsatzes vorliegen – auch eine geplante, aber medizinisch dringend indizierte Maßnahme, bei der eine zeitliche Verzögerung gesundheitliche Risiken birgt, kann nach § 5 Abs. 1 SGB V ("ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich") übernommen werden.

2. Rolle des Hausarztes: Einweisung „auf Veranlassung des Krankenhauses"

Auch wenn die Einweisung über den Hausarzt erfolgt ist, ist es rechtlich möglich und zulässig, dass diese auf Grundlage eines ärztlichen Entlassungsplans oder in Rücksprache mit dem Krankenhaus ausgestellt wird.

Tipp: Lassen Sie vom Hausarzt oder dem Krankenhaus schriftlich bestätigen:

- dass der Eingriff zeitlich unmittelbar erfolgen musste,

- dass die stationäre Aufnahme geplant war, abhängig vom Ergebnis der TEE, und

- dass eine Verzögerung eine medizinisch riskante Verschlechterung bedeutet hätte.

Diese Bescheinigung können Sie nachträglich bei der PBeaKK einreichen.

3. Rückwirkende Genehmigung / Genehmigungsfiktion

Auch wenn die Kasse formal vorherige Genehmigung verlangt, gilt:

In medizinisch akut notwendigen oder zeitkritischen Fällen kann die Krankenkasse nicht verlangen, dass eine Einwilligung oder Zustimmung vorab eingeholt wird.

Sie haben den Eingriff nicht eigenmächtig veranlasst, sondern:

- auf Empfehlung von Ärzten

- innerhalb eines engen medizinischen Zeitfensters

§ 13 Abs. 3 SGB V bietet Schutz, wenn die Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder genehmigt wurde, obwohl ein Anspruch bestanden hätte – das kann im Zweifelsfall rückwirkend als Genehmigung gewertet werden.

4. Montag früh: Handlungsempfehlung

Da Montag um 7 Uhr bereits die ambulante Aufnahme erfolgt:
Machen Sie Folgendes:

Sofort E-Mail oder Fax an die PBeaKK senden (auch Sonntagabend oder Montag sehr früh):

-Schildern Sie die medizinische Situation

-Weisen Sie darauf hin, dass es sich um eine zeitkritische Anschlussbehandlung handelt

-Bitten Sie vorsorglich um Genehmigung bzw. rückwirkende Genehmigung

-Fügen Sie – soweit vorhanden – Arztbriefe oder Entlassungsplan bei


Notieren Sie:

- Uhrzeit des Versands

- Namen möglicher Gesprächspartner

Lassen Sie sich vom Krankenhaus schriftlich bestätigen, dass die stationäre Aufnahme medizinisch veranlasst ist und unmittelbar an die ambulante Diagnostik anknüpft.

5. Wenn die Kasse später ablehnt

Falls die PBeaKK trotzdem ablehnt, können Sie:

-Widerspruch einlegen

-Medizinisches Gutachten beifügen (Hausarzt oder Kardiologe)

- ggf. auch Klage beim Sozialgericht erheben – das ist bei gesetzlich Versicherten kostenfrei.

Die Erfolgschancen stehen gut, wenn Sie darlegen können, dass:

-der Eingriff medizinisch geboten war,

-keine reale Möglichkeit zur vorherigen Genehmigung bestand,

-und keine „Veranlassung durch den Patienten" im Sinne einer Komfortentscheidung vorlag.



Mit freundlichen Grüßen

Dr. Milad Ahmadi
Rechtsanwalt