Meine Krankenversicherung zahlt nicht

Sehr geehrter Herr G.,

vielen Dank für Ihre Anfrage.

Wie sich bereits aus den vielfältigen Beschreibungen zu der bei Ihnen gewandten Behandlung ergibt, ist diese derzeit nicht vom Leistungskatalog der GKV gedeckt und ist daher bei gesetzlich Krankenversicherten selbst zu zahlen.

Bei der PKV sind die Voraussetzungen einer Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung andere.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Umfang der Leistungspflicht ergibt sich regelmäßig aus § 4 MB/KK. Nach § 4 Abs. 6 MB/KK leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.
Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann seine Leistungen dabei auf den Betrag herabsetzen, der bei Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wären.

Bei der MBST-Therapie handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode, die derzeit noch nicht von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist.
Voraussetzung für einen Leistungsanspruch ist daher, dass es sich entweder um eine Methode handelt, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hat (was vermutlich aktuell noch nicht der Fall sein wird) oder aber die angewandt wird, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen.

Darauf, dass eine Kostenerstattung durch Ihren privaten Krankheitskostenversicherer vermutlich/möglicherweise nicht erfolgen wird, hat Sie der behandelnder Arzt sicherlich aufgeklärt.

Um den Versicherer eventuell doch noch von der Kostenerstattung zu überzeugen, sollten Sie den behandelnden Arzt um Unterstützung bitten. Sollte es Patienten geben, deren PKV die Kosten ganz oder anteilig übernommen hatte, sollte hiermit auch gegenüber Ihrer Versicherung argumentiert werden. Darüber hinaus sollte anhand einer ärztlichen Stellungnahme dargelegt werden, dass und warum alle bisherigen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und diese keinen Erfolg gebracht haben und warum diese Methode sich als ebenso erfolgversprechend bewährt hat.

Sollte der Versicherer dennoch an der Ablehnung seiner Kostenerstattung festhalten, bliebe hier lediglich die Möglichkeit, den Anspruch gerichtlich geltend zu machen. Im Rahmen des Verfahrens wäre sodann zu der Frage, ob sich die Methode in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hat oder angewandt wird, weil keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung steht, ein Sachverständigengutachten einzuholen.
Aufgrund des Kostenrisikos kann hierzu jedoch nur dann geraten werden, wenn Sie über eine Rechtschutzversicherung verfügen, da die Kosten des Verfahrens den Gegenstandswert übersteigen werden.

Gerichtsentscheidungen, welche eine Kostenübernahme der MBST-Therapie zum Gegenstand hatten, habe ich den uns zugänglichen Datenbanken nicht gefunden.
Ich hoffe, Ihnen zumindest einige hilfreiche Informationen gegeben zu haben.

Mit freundlichen Grüßen

Birte Raguse
RAin / FAin VersR