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Behandlungspflege - Leistung durch die private Krankenversicherung

10.02.2011 18:39 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von


19:27

Meine Tochter ist 100 % schwergeschädigt und hat Pflegestufe 3. Ich bin verbeamtet und meine Tochter ist über mich privat krankenversichert. Nach ihrer Geburt im Februar 2005 waren wir fast ein Jahr im Krankenhaus. Sie wurde im Dezember 2005 nur unter der Maßgabe entlassen, dass ich einen Pflegedienst organisiere, der morgens und abends ihre Behandlungspflege übernimmt (steriler An- und Abschluss von parenteraler Ernährung).

Diese Behandlungspflege wurde seither von der Hausärztin verordnet und auch von der privaten Krankenversicherung übernommen (20 % der Kosten übernimmt die private Krankenversicherung, 80 % die Beihilfestelle des Landes). Da auch ich in der Klinik geschult wurde, habe ich den sterilen An- und Abschluß der Infusion an Wochenenden und Feiertagen übernommen, oder auch, wenn eine Schwester krankheitsbedingt nicht kommen konnte oder von meiner Tochter tagsüber zusätzliche Infusionen benötigt wurden. Schon 2005 war ich im Erziehungsurlaub und somit nicht erwerbstätig. Seit 2008 befinde ich mich als pflegende Angehörige im Sonderurlaub und übernehme auch die gesamte Grundpflege.

Im Januar habe ich nun erneut die Verordnung für Behandlungspflege bei der privaten Krankenversicherung für 2011 eingereicht (mit der gleichen Stundenzahl wie 2010) und heute bekam ich einen Anruf der privaten Krankenversicherung. Trotz der ärztlichen Verordnung ist die Kasse nicht mehr bereit, die Kosten (20 % der Kosten) zu übernehmen. Nur bis einschließlich Februar leistet die Kasse noch die entstehenden Kosten.
Die Leistung für Behandlungspflege wird mit der Begründung eingestellt, dass ich ja nicht erwerbstätig bin und die ärztlich verordneten Leistungen offensichtlich auch in Eigenregie problemlos erbringen kann (siehe Wochenende/Feiertage).

Ich muss ergänzen, dass die Behandlungspflege kein Bestandteil der Vertragsbedingungen ist. Bisher leistete die private Krankenkasse immer auf freiwilliger Basis.

Kann sich die private Krankenversicherung nach fünfjähriger Leistung dieser ärztlichen Verordnung für Behandlungspflege nun so einfach der neuen Verordnung für 2011 entziehen?
Darf ich als Angehörige eigentlich überhaupt ärztlich verordnete Behandlungspflege durchführen?

Vielen Dank vorab.

10.02.2011 | 19:42

Antwort

von


(344)
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel: 0211/133981
E-Mail:

Sehr geehrte Ratsuchende,

ich bedanke mich für die eingestellte Frage, die ich Ihnen aufgrund des geschilderten Sachverhalts gerne wie folgt beantworten möchte:

Wie Sie erwähnen, erfolgte die Zahlung bislang auf freiwilliger Basis, d.h. ohne vertraglichen Anspruch bzw. eine entsprechende Grundlage. Sofern sich die Krankenversicherung nicht verpflichtet hat, bis zu einem bestimmten Zeitpunkt zu zahlen oder anderweitige Vereinbarungen getroffen wurden, können Sie einen Anspruch gerichtlich nicht durchsetzen. Sie sollten aber ggf. einen Anwalt mit der weiteren Verhandlungsführung beauftragen. Möglicherweise kann so eine Einigung erzielt werden.

Für die Durchführung einer medizinisch verordneten Pflege bedarf es einer Fachkraft, welche die entsprechenden Maßnahmen etc. durchführt. Weitere Pflegeleistungen wie die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung können dagegen auch von Privatpersonen, z.B. Angehörigen durchgeführt werden.

Ich hoffe, dass ich Ihnen eine erste Orientierung geben konnte. Bitte nutzen Sie ggf. die kostenlose Nachfragefunktion.

Mit freundlichen Grüßen

RA Jeremias Mameghani

Rechtsanwälte Vogt
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel. 0211/133981
Fax. 0211/324021


Rückfrage vom Fragesteller 15.02.2011 | 01:45

Ihre Antwort bietet mir keine Orientierung und ich hätte mir einen tieferen Einstieg in die beschriebene Thematik gewünscht.

In den Versicherungsbedingungen wird Behandlungspflegeleistung einfach nicht erwähnt, weder aus- noch eingeschlossen. Aber auch eine private Krankenkasse leistet ja nicht über fünf Jahre hinweg Behandlungspflegemaßnahmen auf freiwilliger Basis, wenn sie sich nicht in irgendeiner Form daran gebunden fühlen würde. Zumindest gibt die private Krankenkasse an, nach deutschem Recht zu versichern und dazu gehört ja auch das Sozialgesetzbuch, das eine Leistung von ärztlich verordneter Behandlungspflege grundsätzlich vorsieht. Außerdem beinhalten die Versicherungsbedingungen alle Tarife, die abgeschlossen werden konnten und damit sollte man gesetzlich Versicherten in den Leistungen gleichgestellt sein.

Gibt es nicht doch eine rechtliche Basis, auf der die Leistung über fünf Jahre hinweg erfolgte und auf die ich mich berufen kann?

Zur Durchführung von Behandlungspflegemaßnahmen durch Angehörige habe ich weiter im Internet recherchiert. Danach trifft Ihre Aussage, dass eine Fachkraft für medizinisch verordnete Behandlungspflege erforderlich ist, für die häusliche Krankenpflege wohl nicht zu. Nach § 37 Abs. 3 SGB V gibt es sogar eine Verpflichtung der im Haushalt lebenden Personen, Behandlungspflege zu leisten. Auch in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung häuslicher Krankenpflege wird darauf hingewiesen.

In unserem Fall handelt es sich um Behandlungspflegemaßnahmen, bei denen ein Fehler schnell einen lebensbedrohlichen Zustand des Patienten hervorrufen kann.
Bin ich als Angehörige trotzdem verpflichtet, diese auch im Hinblick auf das eventuelle Haftungsrisiko allein durchzuführen?

Vielen Dank.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 16.02.2011 | 19:27

Sehr geehrte Ratsuchende,

es kommt v.a. darauf an, ob die Versicherung einen sog. "Rechtsbindungswillen" hatte. Aufgrund der Aussage, dass es sich um freiwillige Leistungen handelt, kann darauf nicht geschlossen werden. Auch aufgrund des zeitlichen Umfangs kann hierauf nicht geschlossen werden. Sofern es keine entsprechende vertraglihe Vereinbarung gibt, werden Sie die Versicherung nicht ueber die Zusage hinaus heranziehen koennen.

Die von Ihnen zitierte Norm betrifft die gesetzliche Krankenversicherung. Hierauf koennen Sie sich leider nicht berufen.

Meines Erachtens duerfen Sie medizinische, v.a. intensivmedizinische Massnahmen nicht selber durchfuehren und sind daher auf eine Fachkraft angewiesen.

Gerne werde ich mich in den kommenden Tagen mit Alternativmoeglichkeiten beschaeftigen und mich sodann bei Ihnen melden.

Mit freundlichen Gruessen

RA J.Mameghani

ANTWORT VON

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