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Abrechnung einer Femto-Lasik mit der privaten Krankenversicherung

| 18.05.2021 22:48 |
Preis: 60,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von


08:54

Ich bin seit Geburt privat krankenversichert . Aufgrund des alten Tarifs kennt mein Vertrag keine Einschränkungen für LASIK o.ä.

Im März habe ich eine Femto-Lasik durchführen lassen. Zuvor habe ich einen Kostenvoranschlag bei der PKV eingereicht und daraufhin die folgende Auskunft erhalten:

"[..] freuen uns, dass wir Ihnen die tariflich vereinbarten Leistungen für den geplanten Eingriff zusagen können. [...] Die Kosten für die Präparation der Hornhautlamelle erstatten wir analog der Nr. 1345 GOÄ. Den Einsatz des Excimerlasers erstatten wir analog der Nr. 5855 GOÄ. Wird die Hornhautlamelle mithilfe eines Femto-Sekundenlasers präpariert? Dann erkennen wir zusätzlich den Zuschlag nach Nr. 441 GOÄ an. An zusätzlichen Kosten für den Einsatz des Femto-Sekundenlasers beteiligen wir uns jedoch nicht."

Die Abrechnung durch den Arzt erfolgte exakt entsprechend dem Kostenvoranschlag nach GOÄ.
Abgerechnet wurden neben vielen unstrittigen Positionen die
1345 (Faktor 3,5) "Hornhautplastik"
5855 (Faktor 2,5) "Intraoperative Strahlenbehandlung mit dem Femto-Laser."

Die 441 wurde nicht abgerechnet.

Erstattet wurden durch die PKV die 1345 und die 441, die 5855 wurde abgelehnt.

Dazu hat die PKV mitgeteilt:
"Die Kosten für die Präparation der Hornhautlamelle haben wir analog der Nr. 1345 GOÄ erstattet. Den Einsatz des Excimerlasers erstatten wir grundsätzlich analog der Nr. 5855 GOÄ. Wird die Hornhautlamelle mithilfe eines Femto-Sekundenlasers wie in Ihrem Fall präpariert, erkennen wir anstatt der GOÄ 5855 die Nr. 441 GOÄ an. Diese Leistung haben Sie erhalten. Wir bitten um Verständnis, dass eine weitere Kostenübernahme ausgeschlossen ist."

Die Begründung der Kürzung widerspricht nach meinem Verständnis der schriftlichen Auskunft vor der Operation ("Dann erkennen wir *zusätzlich* [....] 441 GOÄ an" vs. "[..] erkennen wir *anstatt* der GOÄ 5855 die Nr. 441 GOÄ an"). Ich habe die erste Auskunft so verstanden, dass 1345, 5855 und 441 erstattet werden.

Meine Frage:
Wie ist die teilweise Ablehnung der PKV zu beurteilen? Dass die 5855 abgelehnt wird ist nachvollziehbar, da es sich um ~2000€ handelt. Ist es aber auch zulässig? Welche Aussichten bestehen, die Kürzung anzufechten?

18.05.2021 | 23:31

Antwort

von


(24)
Am Kaiserkai 69
20457 Hamburg
Tel: 040 / 609 436 70
Web: http://www.komning.com
E-Mail:

Sehr geehrter Herr G.,

vielen Dank für Ihre Frage.

Die Abrechenbarkeit des Einsatzes eines Femto-Sekundelasers nach der Gebührenziffer 5855 GOÄ ist umstritten. Er wird derzeit regelmäßig von den privaten Krankenversichern abgelehnt und dessen Einsatz statt dessen analog mit der Gebührenziffer 441 GOÄ vergütet.
Dies wird auch von etlichen Gerichten bestätigt, z. B. OLG Naumburg, 09.05.2019, Az. 4 U 28/16 oder OLG Düsseldorf vom 28.08.2020, Az. I-4 U 162/18. Eine höchstrichterliche Entscheidung zu dieser Frage ist bislang nicht ergangen. Derzeit ist beim zuständigen 3. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs eine Revision anhängig. Von daher ist noch offen, ob eine (analoge) Abrechenbarkeit nach dieser Gebührenziffer möglich ist.

Wenn der Versicherer die Kostenerstattung für den im März durchgeführten Eingriff 2021 abgelehnt hat, beginnt die regelmäßige dreijährige Verjährungsfrist Ende des Jahres und endet damit erst mit Ablauf des 31.12.2023.

Sie haben daher noch Zeit und die Möglichkeit abzuwarten, ob der BGH auch tatsächlich entscheidet. Oftmals aber riskieren Versicherer kein Grundsatzurteil und vergleichen sich vorab, mit der Folge, dass kein Urteil ergeht, auf dass sich andere berufen können.
Sollten Sie den Anspruch Ihrerseits bereits jetzt weiter verfolgen und ggfs. auch gerichtlich geltend machen wollen, würden Ihr Rechtsschutzversicherer (wenn Streitigkeiten aus dem Bereich des Vertrags- und Sachenrechts umfasst sind) die Kosten sicherlich übernehmen. Dann würde jedenfalls "Ihr" Fall entschieden werden. Dies ist letztlich oftmals eine Kostenfrage, also abhängig davon, ob Sie eine Rechtsschutzversicherung abgeschlossen haben.

Die Ausführungen des Versicherers sind nicht als Zusage zu werten.
Der Satz:

"Wird die Hornhautlamelle mithilfe eines Femto-Sekundenlasers präpariert? Dann erkennen wir zusätzlich den Zuschlag nach Nr. 441 GOÄ an"

zielt erkennbar nur auf den Zuschlag ab, auch wenn der Satz sicherlich deutlicher hätte formuliert werden können. Allein hieraus wird sich der Anspruch nach meiner Einschätzung aber nicht mit Erfolg herleiten lassen.

Ich hoffe, Ihnen weitergeholfen zu haben.

Mit freundlichen Grüßen

Birte Raguse
RAin / FAin VersR


Rückfrage vom Fragesteller 18.05.2021 | 23:44

Vielen Dank für die schnelle Antwort.

Was mir nach Recherche aufgefallen ist: Der Femto-Laser dient ja eigentlich nur der Präparation der Lamelle, was nach 1345 abgerechnet wird. In meiner Rechnung steht die Bemerkung "Femto-Laser" aber bei der 5855. Die tatsächliche Behandlung (abtragen der Hornhaut) erfolgt aber auch bei dieser Operationsart mit dem Excimer-Laser, was ja scheinbar unstrittig ist.

Wäre meine Ausgangslage besser, wenn in der Rechnung bei der 5855 stehen würde "Behandlung mit dem Excimer Laser"?

Falls eine Position gekürzt wird, ist es natürlich für mich interessanter, die 1345 (677,30€) zu kürzen anstatt der 5855 (2010,92€).


mit freundlichen Grüßen

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 19.05.2021 | 08:54

Sehr geehrter Herr G.,

es geht um die Frage, ob es sich bei dem Einsatz des Femto-Sekundenlasers um eine eigenständige Leistung (Intraoperarive Strahlenbehandlung mit Elektronen) handelt oder aber diese zur 1345 (Hornhautplastik) gehört und nur der Zuschlag 441 (Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen) anfällt.
Von daher scheidet eine Kürzung der 1345 aus, da es sich hierbei um die "eigentliche" Leistung handelt.
Entscheidend ist, wie die Leistung 1345 erbracht wird und ob diese wiederum als eigenständig anzusehen ist.

Die genannten Entscheidungen sind zu dem Einsatz eines Femto-Sekundenlasers (zumindest auch) im Rahmen einer Katarakt-Operation ergangen, also zum Einsatz bei der Behandlung des sog. Grauen Stars. Von daher mag die Sachlage nicht vollständig identisch ein, jedenfalls aber ist stets der Einzelfall entscheidend.
Das OLG Naumburg führt in seinen Entscheidungsgründen aus:

"Im Ergebnis der Beweisaufnahme ist der Senat davon überzeugt, dass das Einsetzen der trifokalen torischen Linsen eine selbstständige medizinische Leistung ist, die gesondert mit Ziffer A1345 GOÄ abgerechnet werden konnte. Der Einsatz der trifokalen torischen Linsen diente beim Kläger nicht nur der Beseitigung des Katarakts, sondern vor allem der Heilung seiner Fehlsichtigkeit und somit einem anderen Ziel als dem der einfachen Kataraktoperation. Zudem hat der Sachverständige ' bestätigt, dass das Einsetzen derartiger Linsen Schritte erfordert, die bei einer Kataraktoperation mit einfachen Linsen nicht nötig sind.

Was jedoch die Verwendung des Femtosekundenlasers betrifft, ist jedenfalls im vorliegenden Fall keine eigenständige Indikation gegeben. Die Verwendung des Femtosekundenlasers ist vielmehr als unselbstständige Teilleistung der Zielleistung "Kataraktoperation" anzusehen, die nach derzeitigem Stand der GOÄ mit der Ziffer 1375, nicht aber zusätzlich mit Ziffer A5855 abgerechnet werden kann.

Der Sachverständige ... hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hierzu überzeugend dargelegt, dass es zwar Fälle gebe, in denen der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Kataraktoperation eigenständig medizinisch indiziert sei, so etwa bei Kindern oder bei Patienten mit verlagerten Linsen. Beim Kläger seien derartige Besonderheiten jedoch nicht gegeben. Im Fall des Klägers habe der Femtosekundenlaser bei der Operation lediglich Schritte übernommen, die auch durch den Chirurgen hätten ausgeführt werden können. Zusätzlich zu den Schnitten und zur Öffnung der Linsenkapsel, die auch vom Chirurgen vorgenommen werden könnten, zerkleinere der Femtosekundenlaser allerdings auch die Linse. Dadurch bedürfe es deutlich weniger des Einsatzes von Ultraschall (Phakoemulsifikation), was als günstig angesehen werde. Ferner gebe es Hinweise, dass die Hornhautinnenseite geschont werde. Die Vorteile der Verwendung des Femtosekundenlaser seien medizinisch allerdings noch nicht abschließend diskutiert.

Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen bestand der Vorteil des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Falle des Klägers somit in der Schonung des das unmittelbare Operationsgebiet umgebenden Gewebes. Dass dies für die Berechtigung zur Abrechnung einer Leistung nicht ausreicht, hat der BGH bereits entschieden (BGH a.a.O., Rn 10). Die bloße Optimierung einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung ist nicht geeignet, eine selbstständige ärztliche Leistung zu begründen, sofern die Beschreibung der Zielleistungen das methodische Vorgehen, wie im Falle der Ziffer 1375 GOÄ, offenlässt (OVG Münster, Urteil vom 29.11.2018, juris).

Der Senat übersieht nicht, dass die Abrechnung der Verwendung eines Femtosekundenlasers bei einer Kataraktoperation mit der Ziffer 5855A in einer Reihe von Gerichtsentscheidungen als korrekt angesehen wurde. Dies beruhte aber regelmäßig auf dem Ergebnis einer Beweisaufnahme durch Einholung von Sachverständigengutachten für den jeweils konkret zu entscheidenden Einzelfall und kann schon deshalb nicht verallgemeinert werden. Im Übrigen wird in diesen Entscheidungen regelmäßig darauf abgestellt, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führe, die Kataraktoperation also optimiert werde. Dieser Gesichtspunkt führt indes, wie bereits ausgeführt, nicht zu der Annahme, es liege eine selbstständige und damit gesondert abrechnungsfähige ärztliche Leistung vor.


Eine Abänderung der Rechnung wird hier also nicht zu einer anderen Entscheidung des Versicherers führen.

Wenn der Versicherer ablehnt und hieran festhält, bleibt letztlich (nur) die Möglichkeit, einer gerichtlichen Überprüfung, im Rahmen deren durch ein SV-Gutachten geklärt werden müsste, ob der Einsatz des Femto-Sekundenlasers eine eigenständige ärztliche Leistung im Sinne von §§ 6 Abs. 2, 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ darstellt oder nur durch den Zuschlag nach Nr. 441 GOÄ zu honorieren ist.

Mit freundlichen Grüßen

Birte Raguse

Bewertung des Fragestellers 19.05.2021 | 11:10

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