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Fortsetzung: CSS zahlt Spange nicht

| 23. November 2012 16:49 |
Preis: |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht

Beantwortet von

Rechtsanwalt Michael Grübnau-Rieken, LL.M., M.A.

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frag-einen-anwalt-Beratung vom 27.12.2011:
http://www.frag-einen-anwalt.de/CSS-zahlt-Spange-nicht-Versicherungsfall-vor-Beginn-der-Versicherungsschutzes-__f169974.html
"Allerdings sehe ich Chancen die CSS erfolgreich in Anspruch zu nehmen, wenn Sie durch ein ärztliches Attest nachweisen können, dass die bereits im Jahr 2009 bestehende Anomalie Ihrer Zahnstellung zu dieser Zeit aus medizinischer Sicht nicht kieferorthopädisch behandlungsbedürftig war."

Hallo, nach der Info hin (siehe Link oben) habe ich ein Attest meines behandelnden Kieferorthopäden am 17.01.2012 erhalten und bei der CSS eingereicht:

"Sehr g. xx, dass sich der Zustand Ihres Gebisses in der zeit vom 15.10.09 bis 03.05.11 verschlechtert hat, kann ich Ihnen bestätigen. Die Mesialkippung der linken und rechten Molaren nach Verlust von 34 und 46 verschlimmert sich ohne Behandlung kontinuierlich. Nach der Kfo-Behandlung kann eine prothetische Versorgung von 46 erfolgen. Bei Zahn 36 konnte die Lücke geschlossen werden."

Damit habe ich wieder der Ablehnung der Kostenübernahme widersprochen, musste auch noch einmal meine Kiefer-Gipsabdrücke einsenden und die CSS hat wieder abgelehnt.

Habe ich mit einem Anwaltsschreiben Chancen einer Kostenübernahme durch meine Zahnzusatzversicherung? Wenn ja, wie teuer wied die Anwaltshilfe ungefähr?

Freundliche Grüße

Trifft nicht Ihr Problem? Weitere Antworten zum Thema:
Versicherung Versicherung Kostenübernahme Zahnzusatzversicherung Kosten

Sehr geehrte Ratsuchende,

besten Dank für die Anfrage, die ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhaltes gerne wie folgt beantworten möchte.

Wenn aus der ärztlichen Bescheinigung hervor geht, dass entgegen der Ansicht der Versicherung eine Behandlung zum damaligen Zeitpunkt erforderlich war, dann dürften die Chancen gut stehen.

Aus meiner Erfahrung mit Versicherern reicht ein Anwaltschreiben meist nicht, da ein Attest eines Arztes nicht die Beweiskraft eines Gutachtens hat.

Aus diesem Grunden lassen es Versicherer gerne auf Gerichtsverfahren ankommen, bei denen entsprechenden Gutachten als Strenbeweismittel im Sinne der Zivilprozessordnung eingeholt werden.

Ihrer ärztlichen Bestätigung kommt nur eine Indizienwirkung zu.

Die anwaltlichen Kosten für eine außergerichtliche Auseinanersetzung mit der Versicherung berechnen sich nach dem Wert der Angelegenheit und dann nach einem Tabellenwert.

Wenn Sie mir mitteilen,wie hoch die Kosten sind, dann kann ich Ihnen berechnen, was eine außergerichtliche Tätigkeit kostet.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken LL.M., M.A.
Rechtsanwalt

Ich hoffe, hnen einen ersten Überblick über die Rechtslage gegeben haben zu können.

Bitte bedenken Sie, dass meine Einschätzung ausschließlich auf Ihren Angaben beruht.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken LL.M.; M.A.
Master of Laws, Magister Artium
Rechtsanwalt

Rückfrage vom Fragesteller 25. November 2012 | 11:27

Guten Tag Herr Grübnau-Rieken, danke für die Antwort.

"..dass entgegen der Ansicht der Versicherung eine Behandlung zum damaligen (meinen Sie 2008 oder 2011?) Zeitpunkt erforderlich war,..." - ist nach meinem Verständis das Gegenteil. Es geht darum, dass kein Versicherungsfall bei Abschluss der Versicherung (2008) hätte vorliegen dürfen, also dass beim Abschluss der Versicherung keine Behandlung nötig war (dann hätte die Versicherung die Spange 2011/2012 bezahlt). Die Bescheinigung soll belegen, dass sich meine Zahnstellung nach 2008 verschlechtert hat und nun (2011/2012) eine Behandlung nötig war - geht das aus der Bescheinigung deutlich hervor?

Der "Kieferorthopädische Behanlungsplan" vom 04.05.2011 weist voraussichtliche Gesamtkosten von 3.642 Euro aus (stand in 1. Anfrage vom 27.12.2011, hier noch einmal die URL: http://www.frag-einen-anwalt.de/CSS-zahlt-Spange-nicht-Versicherungsfall-vor-Beginn-der-Versicherungsschutzes-__f169974.html ), im Januar 2012 wurde die Spange entfernt und ich habe zur Stabilisierung noch "Innen-Drähte" bekommen (die 1 bis 10 Jahre drinnen bleiben können) und die Kosten belaufen sich im Moment auf ca. 2.500 Euro (also wird es wahrscheinlich billiger).

Wenn Sie die Kosten schätzen: Könnte ich die außergerichtliche Auseinandersetzung dann auch mit Hilfe von "frag-einen-anwalt.de" bestreiten?

Freundliche Grüße

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 25. November 2012 | 12:46

Sehr geehrte Ratsuchende,

die Kosten für die außergerichtliche Geltendmachung belaufen sich nach dem RVG auf 359,50 €.

Gerne können Sie mich mit der Geltendmachung beauftragen.

Es reicht, wenn Sie mir eine Email senden. Sie erhalten dann eine Vollmacht von mir.

Mit freundlichen Grüßen

Michael Grübnau-Rieken
REchtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 26. November 2012 | 13:38

Hat Ihnen der Anwalt weitergeholfen?

Wie verständlich war der Anwalt?

Wie ausführlich war die Arbeit?

Wie freundlich war der Anwalt?

Empfehlen Sie diesen Anwalt weiter?

Da ich zum Schluss nicht weiss, ob das Problem (Kosten-Ablehnung wegen Versicherungsfall vor Abschluss der Versicherung) verstanden wurde und keine Einschätzung habe, ob eine Bescheinigung (Verschlechterung nach Abschluss der Versicherung und deshalb jetzt erst Behandlung notwendig) erfolgreich außergerichtlich eingesetzt werden kann, helfen mir die Antworten nicht. In der 1. Antwort wird vermutet, dass keine außergerichtliche Einigung Chancen hat, in der 2. Antwort erhalte ich Kosteninfo zu einer außergerichtlichen Einigung. So kann ich zu meinen hohen Kosten (Spange, 2.500 bis 3.000 Euro, und Monatsbeiträge, über 30 Euro) nur noch weitere Kosten (360 Euro für außergerichtliche Einigung) ohne verständliche Abschätzung der Chancen riskieren. Vielleicht war der Sachverhalt für den Einsatz zu komplex, da diese Anfrage auf eine vorherige Beratung gründet.

Stellungnahme vom Anwalt:
Wenn aus der Bescheinigung hevorgeht,dass bei Antrag der Versicherung der Befund noch nicht vorgelegen hat, sind die Chancen gut. Die Ratsuchende hat diesen Punkt nicht eindeutig genug herausgestellt. Ungenauigkeiten in der Sachverhaltschilderung können nicht zu Lasten des beratenden Anwalts gehen. Zudem wird keine Vermutung in Antwort 1. aufgestellt, sondern auf Erfahrungswerte zurück gegriffen. Daraus ergibt sich, dass in Antwort 2. richtig die Kosten dargestellt wurden. Die Bewertung ist daher inkonsistent und fehlerhaft.

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