Kostenübernahme der GKV - Kostenerstattung für Privatklinik möglich?

Sehr geehrte Ratsuchende,

gerne darf ich Ihre Fragen wie folgt beantworten:

Grundsätzlich haben Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht der freien Arztwahl. Dieses Rechts beschränkt sich jedoch nach § 76 SGB V auf die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte. Andere Ärzte dürfen nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift nur dann in Anspruch genommen werden, wenn es sich um einen Notfall handelt. Die Krankenkasse hat also in diesem Bereich kein Ermessen.

Gleiches gilt nach § 108 SGB V für die Behandlung in Krankenhäusern. Demnach kommt eine Behandlung in Privatkliniken nur in Notfällen in Betracht. Ganz ausnahmsweise kann nach dem dem so genannten Gesichtspunkt des Systemversagens ein Anspruch auf Kostenübernahme der Behandlung in einer Privatklinik dann in Betracht, wenn eine medizinisch erforderliche und dem allgemeinen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Krankenbehandlung alleine in einer Privatklinik erbracht werden kann.

Da der MDK bereits festgestellt hat, dass die Operation auch in einem zugelassenen Krankenhaus durch einen Vertragsarzt durchgeführt werden kann, kann ein gegen den Bescheid gerichteter Widerspruch nur dann Aussicht auf Erfolg haben, wenn dieses Gutachten widerlegt werden könnte. Es müsste also dargelegt werden können, dass die Behandlung alleine in der Privatklinik vorgenommen werden kann. Alleine die Tatsache, dass der Spezialist möglicherweise über die größte Erfahrung in diesem Bereich verfügt, wird hierzu bedauerlicherweise nicht ausreichen.

Alternativ kann dann lediglich ein Wechsel in das Kostenerstattungsprinzip des § 13 Abs. 2 SGB V nachgedacht werden. In diesem Fall kann die Krankenkasse die Zustimmung zu einer Behandlung bei einem Privatarzt erteilen, wenn medizinische Gründe dies rechtfertigen und eine gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Auch hier gilt jedoch das Regel-Ausnahme-Prinzip, d.h. grundsätzlich kommt eine Kostenerstattung auch nur hinsichtlich vertragsärztlicher Leistungen in Betracht.

Ob in Ihrem Fall eine solche Ausnahme zu machen wäre, kann im Rahmen dieser Erstberatung nicht abschließend geklärt werden. Hierzu sollten Sie sich nochmals ausführlich von einem ortsansässigen Kollegen beraten lassen.

Abschließend hoffe ich, Ihnen mit meiner Antwort einen ersten Überblick über die Rechtslage verschafft zu haben.

Hierbei möchte ich Sie darauf hinweisen, dass es sich bei dieser Antwort, basierend auf Ihren Angaben, lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes handelt. Diese kann eine umfassende Begutachtung nicht ersetzen. Durch Hinzufügen oder Weglassen relevanter Informationen kann die rechtliche Beurteilung völlig anders ausfallen.

Sie können natürlich gerne im Rahmen der Nachfrageoption auf diesem Portal mit mir Verbindung aufnehmen.

Für eine über diese Erstberatung hinausgehende Interessenvertretung steht Ihnen meine Kanzlei selbstverständlich ebenfalls gerne zur Verfügung.

Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Sonntag und verbleibe

mit freundlichen Grüßen