Krankenkasse verweigert Kostenübernahme

Question

Sehr geehrte Damen und Herren,

Meine Frau leidet an einer Erkrankung der Kniegelenke (angeborene Fehlstellung der Kniescheibe), die im Alter von 34 Jahren zu einem frühzeitigen und damit pathologischen Verschleiß der Gelenke führte. Die Krankheit geht einher mit starken Schmerzen besonders bei Belastung. Bisherige Vorbehandlungen änderten an dieser Situation nichts. Weitere Operationen bis hin zur Knieprotese sind zu erwarten.

Die Behandlung an einer auf diese Krankheit spezialisierten, deutschen Universtitätsklinik führte zu dem Ergebniss, dass eine Chondrozytenimplantation (Züchtung und Implantation körpereigener Knorpelzellen) als einziges Operationsverfahren die Gelenkknorpel so wieder herstellen kann, dass in Verbindung mit einer Behebung der Fehlstellung der Kniescheibe eine dauerhafte und schmerzfreie Wiederherstellung der Kniefunktion erreicht wird.

Der Durchbruch dieser Methode gelang 1994. Die Erfolgsaussichten liegen bei 80-90 %. Weltweit wurden über 10.000 Patienten mit gutem Erfolg behandelt. Bei meiner Frau wurde die Operation an einem Knie durchgeführt, bisher mit gutem Verlauf.

Trotz dieser, aus ärztlicher Sicht positiven Beurteilung der Erfolgsaussichten und der über 10-jährigen Erfahrung an besagter Universitätsklinik bei der Chondrozytenimplantation, ist die für uns in Deutschland zuständige gesetzliche Krankenkasse der Ansicht, die Kosten für eine Chondrozytenimplantation (3.800,- EUR) nicht übernehmen zu dürfen.

Als Begründung werden angeführt: ..."Außervertragliche Behandlungsmethoden wie die Chondrozytenimplantation/-transplantation dürfen die Krankenkassen nur erbringen, wenn unter anderem der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen medizinisch-wissenschaftlich nachgewiesen ist" ... "Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Chondrozytenimplantation/-transplantation beurteilt und negativ bewertet."...

Die Situation stellt sich mir so dar: Zu einer Chondrozytenimplantation gibt es derzeit keine angemesenen Alternative. Durch die formal begründete Weigerung der Kostenübernahme und das Ausbleiben eines Verweises auf alternative Behandlungsmethoden missachtet die Kankenkasse den Grundsatz, notwendige Behandlungen zu tragen. Uns stellt sich das als ein Nichterbringen einer Versicherungsleistung dar.

Wir erwägen bei einem Sozialgericht Einspruch bzw. Klage gegen diesen Bescheid einzulegen, und hätten gerne eine kurze Abschätzung der Erfolgsaussichten.

Anwalt · Accepted Answer

Antwort vom Rechtsanwalt: Guten Tag,     problematisch in Ihrem Fall ist die Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für eine noch nicht festgelegte Behandlungsmethode nur dann, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese nach &#167; 92 Abs. 1 Nr. 5 als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode eingeführt hat.     Ich zitiere Ihnen diese Norm im Anhang.    Dies ist nach Ihrer Schilderung nicht der Fall.     Problematisch ist dann der sog. Erlaubnisvorbehalt nach &#167; 135 SBG V, demzufolge neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkasse nur dann erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag auf einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen hierzu Empfehlungen abgegeben hat.    Da diese derzeit zumindest noch nicht der Fall ist, hätte die Leistung der Krankenkasse vorher angezeigt werden müssen, damit diese im Einzelfall eine Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschusses herbei führen hätte können. Dies hätte eigentlich auf dem behandelnden Arzt bekannt sein müssen.    Unter den derzeitigen Voraussetzungen sehe ich leider für Sie keine Möglichkeit, eine Erstattung bei der Krankenkasse zu erhalten, da es sich tatsächlich um eine außervertragliche Behandlungsmethode handelt.    Ich hoffe, ich habe Ihnen weiter geholfen. Für Rückfragen stehe ich gerne zur Verfügung.     Mit freundlichen Grüßen    Michael Weiß  Rechtsanwalt und auch Fachanwalt für Arbeitsrecht  Esenser Str. 19  26603 Aurich    Tel. 04941-605347  Fax 04941-605348  email: info@fachanwalt-aurich.de    Anhang:  &#167; 92  Richtlinien der Bundesausschüsse    &lpar;1&rpar; Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die    1. ärztliche Behandlung,  2. zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit         Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,  3. Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,  4. ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,  5. Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,  6. Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,        Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und      Soziotherapie,  7. Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit,  8. Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur       medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen     zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am      Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,  9. Bedarfsplanung,  10. medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer       Schwangerschaft nach &#167; 27a Abs. 1,  11. Maßnahmen nach den &#167;&#167; 24a und 24b,  12. Verordnung von Krankentransporten.

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