Sehr geehrter Fragesteller,
Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
Das ist eine sehr komplexe Situation, in der medizinische, versicherungsrechtliche und sozialrechtliche Aspekte ineinandergreifen.
Zu Ihren Fragen:
1. Aussteuerung durch die Krankenkasse – ist das korrekt zum 2.8.2025?
Die Krankenkasse darf Sie nach 78 Wochen Krankengeldbezug wegen derselben Krankheit innerhalb von 3 Jahren (Blockfrist) „aussteuern". Das bedeutet:
Die 78 Wochen (1,5 Jahre) Krankengeld zählen ab dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Diagnose.
Auch mit Unterbrechungen (z. B. wenn Sie zwischendurch wieder arbeiten waren), wird dieselbe Erkrankung als ein Fall gerechnet.
Wenn Sie nach dem Ablauf von 78 Wochen für die gleiche Erkrankung Krankengeld beziehen möchten, muss zunächst die sogenannte Blockfrist (3 Jahre) beendet sein.
Vergleichen Sie hierzu § 48 SGB V:
Zitat:§ 48 Dauer des Krankengeldes
(1) Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.
(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate
1.
nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2.
erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.
(3) Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt. Satz 2 gilt nicht für Zeiten des Bezuges von Verletztengeld nach dem Siebten Buch.
In Ihrem Fall:
Die erste Krankschreibung begann am 19.12.2022 und endete am 16.06.2023 (26 Wochen).
Danach waren Sie wieder arbeitsfähig bis 2.8.2024.
Seit 2.8.2024 erneut krank mit derselben Diagnose (Schmerzen im Bein durch Rückenverletzung).
Da dieselbe Diagnose zugrunde liegt, zählt dies als Fortsetzungserkrankung, und es läuft keine neue 78-Wochen-Frist.
Von dem 02.08.2024 bis zum 02.08.2025 sind es 52 Wochen.
Die 78-Wochen-Frist läuft zum 02.08.2025 aus.
Fazit: Die Aussteuerung ist formal korrekt.
2. Wenn die BG sagt die Schmerzen im Bein sind nicht auf den Unfall zurückzuführen, müsste dann die Zeit für die KK nicht erst am 23.3.23 anfangen zu laufen?
Leider nicht. Die 78-Wochen-Frist läuft ab dem Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit. Dabei werden auch die Zeiten des Bezuges des Verletztengeldes mitgerechnet (Vgl. Sie oben § 48 Abs. 3 SGB V. Von der BG haben Sie ja Vertletztengeld bezogen.
Außerdem auch wenn man davon ausgeht, dass es sich um zwei verschiedene Krankheiten handelt, gilt Folgendes:
(§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V).Zitat:Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.
Da Sie nach der Aussteuerung durch BG weiterhin nahtlos krankgeschrieben waren, greift hier zumindest § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
3. Wenn die Schmerzen vom Unfall kommen – muss dann die BG Berufsunfähigkeit oder Entschädigung zahlen?
Grundsätzlich ja – aber nur wenn die BG den Zusammenhang anerkennt.
Derzeitiger Stand laut Ihren Angaben:
Die BG hat die Beinschmerzen nie als Unfallfolge anerkannt.
Ohne Anerkennung gibt es keine Leistungen (wie Rentenleistung wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit, MdE, oder Umschulung/Kur etc.).
Wenn Sie jedoch:
Gutachten oder ärztliche Befunde haben, die belegen, dass die Nervenschmerzen im Bein eine Folge des Bruchs BW12 sind (z. B. durch Wirbelkanalverengung, Nervenschädigung),
dann können Sie eine Überprüfung bzw. Neubewertung der Unfallfolgen bei der BG beantragen, ggf. mit Unterstützung eines Fachanwalts für Sozialrecht oder Unfallrecht.
Dann wäre möglich:
Eine nachträgliche Anerkennung als Unfallfolge
Und Anspruch auf Unfallrente oder Umschulung oder andere Leistungen
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.
Mit freundlichen Grüßen
