Sehr geehrter Ratssuchender,
gerne beantworte ich Ihre Frage aufgrund Ihrer Sachverhaltsschilderung wie folgt:
Nach § 60 Abs. 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 S. 1 SGB V ergebenden Betrages grundsätzlich nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen.
Ein derartiger Ausnahmefall ist beispielsweise gegeben, wenn der Patient an einer Grunderkrankung leidet, die eine häufige und über einen längeren Zeitraum andauernde Therapie erfordert und der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten beeinträchtigt. Dies ist regelmäßig bei Dialysebehandlungen der Fall, so dass insoweit eine Ausnahme des § 60 Abs. 1 SGB V gegeben sein dürfte.
Einen weiteren Ausnahmefall stellt die Schwerbehinderung des Patienten dar, sofern dieser die Merkzeichen „aG", „Bl" oder „H" nachweisen kann.
Wie oben dargelegt, sind vorliegend die Fahrten zur (ambulanten) Dialysebehandlung wohl als Ausnahme des § 60 Abs. 1 SGB V anzusehen, so dass diese grundsätzlich von der Krankenkasse übernommen werden können. Dabei ist jedoch nach § 61 S. 1 SGB V grundsätzlich eine Zuzahlung des Patienten in Höhe von 10 % anzusetzen, wobei der Patient mindestens 5,00 € und maximal 10,00 € selbst zu tragen hat.
Die Befreiung von der Zuzahlung ist nur bei Erreichen der Belastungsgrenze möglich. Diese liegt nach § 62 Abs. 1 SGB V bei 2 % des Bruttoeinkommens bzw. bei chronisch Kranken bei 1 % des Bruttoeinkommens.
Eine chronische Erkrankung ist erst dann anzunehmen, wenn der Patient wenigstens 1 Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung ist und zusätzlich beispielsweise einen Grad der Behinderung von mindestens 60 hat. Nach Ihren Angaben befinden Sie sich erst seit dem 11.04.2012 in Dialysebehandlung, so dass eine chronische Erkrankung frühestens erst ab Mitte April 2013 anzunehmen sein dürfte.
Insoweit dürfte Ihre Belastungsgrenze für das Jahr 2012 wohl noch bei 2 % des gesamten Bruttoeinkommens liegen. Ob diese Grenze bei Ihnen bereits erreicht bzw. überschritten wurde, kann ich abschließend nicht beurteilen. Sollte dies der Fall sein, müssten Sie unter Vorlage sämtlicher Belege einen Befreiungsantrag bei Ihrer Krankenkasse stellen. Dies auch rückwirkend für das Jahr 2012 möglich.
Im Hinblick auf die geforderten Zuzahlungen durch Ihre Krankenkasse weise ich darauf hin, dass die Versendung der Rechnungen erfahrungsgemäß erst einige Zeit später erfolgt. Dies ist jedoch für die Krankenkasse unproblematisch, da Ansprüche auf Sozialleistungen nach § 45 Abs. 1 SGB I erst nach vier Jahren verjähren.
Ich hoffe, Ihnen einen ersten Überblick verschafft zu haben.
Ich weise abschließend darauf hin, dass es durch Hinzufügen und Weglassen wesentlicher Umstände im Sachverhalt durchaus zu einer komplett anderen rechtlichen Bewertung kommen kann.
Mit freundlichen Grüßen
Daniel Neubauer
Rechtsanwalt
gerne beantworte ich Ihre Frage aufgrund Ihrer Sachverhaltsschilderung wie folgt:
Nach § 60 Abs. 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 S. 1 SGB V ergebenden Betrages grundsätzlich nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen.
Ein derartiger Ausnahmefall ist beispielsweise gegeben, wenn der Patient an einer Grunderkrankung leidet, die eine häufige und über einen längeren Zeitraum andauernde Therapie erfordert und der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten beeinträchtigt. Dies ist regelmäßig bei Dialysebehandlungen der Fall, so dass insoweit eine Ausnahme des § 60 Abs. 1 SGB V gegeben sein dürfte.
Einen weiteren Ausnahmefall stellt die Schwerbehinderung des Patienten dar, sofern dieser die Merkzeichen „aG", „Bl" oder „H" nachweisen kann.
Wie oben dargelegt, sind vorliegend die Fahrten zur (ambulanten) Dialysebehandlung wohl als Ausnahme des § 60 Abs. 1 SGB V anzusehen, so dass diese grundsätzlich von der Krankenkasse übernommen werden können. Dabei ist jedoch nach § 61 S. 1 SGB V grundsätzlich eine Zuzahlung des Patienten in Höhe von 10 % anzusetzen, wobei der Patient mindestens 5,00 € und maximal 10,00 € selbst zu tragen hat.
Die Befreiung von der Zuzahlung ist nur bei Erreichen der Belastungsgrenze möglich. Diese liegt nach § 62 Abs. 1 SGB V bei 2 % des Bruttoeinkommens bzw. bei chronisch Kranken bei 1 % des Bruttoeinkommens.
Eine chronische Erkrankung ist erst dann anzunehmen, wenn der Patient wenigstens 1 Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung ist und zusätzlich beispielsweise einen Grad der Behinderung von mindestens 60 hat. Nach Ihren Angaben befinden Sie sich erst seit dem 11.04.2012 in Dialysebehandlung, so dass eine chronische Erkrankung frühestens erst ab Mitte April 2013 anzunehmen sein dürfte.
Insoweit dürfte Ihre Belastungsgrenze für das Jahr 2012 wohl noch bei 2 % des gesamten Bruttoeinkommens liegen. Ob diese Grenze bei Ihnen bereits erreicht bzw. überschritten wurde, kann ich abschließend nicht beurteilen. Sollte dies der Fall sein, müssten Sie unter Vorlage sämtlicher Belege einen Befreiungsantrag bei Ihrer Krankenkasse stellen. Dies auch rückwirkend für das Jahr 2012 möglich.
Im Hinblick auf die geforderten Zuzahlungen durch Ihre Krankenkasse weise ich darauf hin, dass die Versendung der Rechnungen erfahrungsgemäß erst einige Zeit später erfolgt. Dies ist jedoch für die Krankenkasse unproblematisch, da Ansprüche auf Sozialleistungen nach § 45 Abs. 1 SGB I erst nach vier Jahren verjähren.
Ich hoffe, Ihnen einen ersten Überblick verschafft zu haben.
Ich weise abschließend darauf hin, dass es durch Hinzufügen und Weglassen wesentlicher Umstände im Sachverhalt durchaus zu einer komplett anderen rechtlichen Bewertung kommen kann.
Mit freundlichen Grüßen
Daniel Neubauer
Rechtsanwalt