Unzulässige Einschränkung in der PKV bei Kinderwunsch?

Question

Guten Morgen,   in den Versicherungsbedingungen meiner PKV findet sich folgende Formulierung:     Kinderwunschbehandlung Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen &lpar;einschließlich Arzneimittel&rpar; zur Erlangung einer Schwangerschaft &lpar;Kinderwunschbehandlung&rpar;, die nach deutschem Recht zulässig sind, sind nach vorheriger schriftlicher Zusage erstattungsfähig.  Die Zusage wird erteilt, sofern die folgenden Voraussetzungen vorliegen:   &#8226; die Behandlung erfolgt bei Ehepaaren oder in eheähnlicher Gemeinschaft lebenden Paaren,   &#8226; es werden ausschließlich Ei- und Samenzellen des Paares verwendet &lpar;homologe Befruchtung&rpar;,    &#8226; es liegt eine organisch bedingte Sterilität der versicherten Person vor, bei der ausschließlich die Mittel einer Kinderwunschbehandlung zu einer Schwangerschaft führen können,   &#8226; eine hinreichende Erfolgsaussicht &lpar;für das gewählte Verfahren&rpar; besteht und   &#8226; zum Zeitpunkt der Behandlung die Frau das 25. Lebensjahr bereits vollendet und das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet hat sowie   &#8226; der Mann das 25. Lebensjahr vollendet und das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet hat.      Nun habe ich online häufiger den Hinweis gefunden, dass es keine Alterseinschränkung bei der PKV geben darf, sondern hier lediglich eine Wahrscheinlichkeit von 15% für eine erfolgreiche Befruchtung gegeben sein muss.   Ist diese Einschränkung an der Stelle also unwirksam?   Besten Dank für eine Einschätzung.

Rechtsanwältin Sylvia True-Bohle · Accepted Answer

Antwort vom Rechtsanwalt: Sehr geehrter Ratsuchender,    lieder ist diese Eionschränkung in der PKV zulässig.    Die von Ihnen genannten Grenze, wonach ediglich eine Wahrscheinlichkeit von 15% für eine erfolgreiche Befruchtung gegeben sein muss, betrifft die Frage, wann es medizinisch notwendig ist.    Aber es wird in der dortigen Entscheidung &lpar; BGH, Urteil vom 21.09.20205, Az.: IV ZR 113/04&rpar; nicht die Altersgrenze behandelt.    Zur Zulässigkeit dieser Altersbeschränkung zitiere ich einmal dazu des OLG München Beschluss vom 19.02.2020, Az.: 25 U 6335/19:    Die in der Gegenerklärung zitierte Entscheidung des Bundesgerichtshofs befasst sich nicht mit vertraglich vereinbarten Altersgrenzen, sondern mit der Erfolgsaussicht der Behandlung. Kernaussage der Entscheidung ist, dass für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer In-vitro-Fertilisation deren Erfolgsaussichten grundsätzlich nur am Behandlungsziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft zu messen sind &lpar;und die Abortrate ist nicht maßgebend ist - BGH, Urteil vom 04.12.2019 - Az. IV ZR 323/18, juris Rn. 14&rpar;. In diesem Zusammenhang wurde ausgeführt, dass aufgrund des Selbstbestimmungsrechts der Kinderwunsch nicht auf seine Notwendigkeit hin gerichtlich überprüft werden kann und dass auch die Inkaufnahme des Risikos einer Fehlgeburt und einer hiermit verbundenen seelischen Belastung dem Selbstbestimmungsrecht unterliegt. Daraus ergibt sich aber nicht, dass das Selbstbestimmungsrecht dazu führt, dass der Versicherer vertraglich nicht zugesagte Leistungen zu erbringen hätte.    Bei dieser Sachlage kommt es auf die im Beschluss vom 28.01.2020 zusätzlich angestellten Überlegungen in Hinblick auf die Kindernachversicherungspflicht, an denen der Senat nicht festhält, für die vorliegend infrage stehende Beurteilung nicht an.    Diese Entscheidung wird auch vom BGH getragen.     Dieser hatte auch schon mit Urteil vom 14.03.2014, Az.: IV ZR 353/13 die Altersgrenzen für zulässig erachtet.    Leider kann man Ihnen also keine bessere Mitteilung machen.    Mit freundlichen Grüßen    Rechtsanwältin    Sylvia True-Bohle

Unzulässige Einschränkung in der PKV bei Kinderwunsch?

Sozialrecht

Rechtsanwältin Sylvia True-Bohle

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