Pflegeversicherung - Prozeß vor Sozialgericht

Guten Tag,

ich hätte gerne einen Rat zum formal richtigen und prozeßtaktisch empfehlenswerten Vorgehen in einem Prozeß vor dem Sozialgericht. Dabei geht es um Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (häusliche Pflegehilfe als Sachleistung bzw. ersatzweise/ergänzend Pflegegeld). Zur präzisen Beschreibung des Sachverhalts muß ich etwas ausholen:

Im Juli 2006 beantragte ich für meine Mutter die obengenannten Pflegeleistungen. Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung fand danach unter äußerst merkwürdigen Bedingungen statt. Uns war zuvor schriftlich ein konkreter Termin für den Gutachterbesuch („am ... zwischen ... Uhr und ... Uhr“) genannt worden. Dabei wollte sowohl ich als Vertrauensperson und Beistand als auch die sachkundige Leiterin des Pflegedienstes anwesend sein.

Allerdings erschiend die Gutachterin bereits zwei Stunden vor dem genannten Zeitrahmen. Meine Mutter, die dadurch völlig überrascht wurde, war zu höflich und auch zu zaghaft, die Gutachterin abzuweisen und auf den späteren Termin zu verweisen. Sie war sich noch nicht einmal völlig im klaren darüber, um wen es sich bei der erschienenen Person eigentlich handelte (hielt sie eventuell für eine neue Mitarbeiterin des Pflegedienstes). Die Gutachterin führte also die Begutachtung alleine mit meiner Mutter durch und war bereits wieder verschwunden, als ich und die Pflegedienstleiterin später zur vorgesehenen Zeit eintrafen. Das Gutachten war dementsprechend einseitig und fehlerhaft, viele Dinge sind gar nicht zur Sprache gekommen. Die beantragte Pflegestufe wurde abgelehnt.

Im Widerspruchsverfahren wurde dieses von mir beanstandete Vorgehen als „bedauerliches organisatorisches Problem“ heruntergespielt. Entgegen meiner ausdrücklichen Forderung nach einer neuen Begutachtung vor Ort erfolgte nur ein Widerspruchsgutachten nach Aktenlage, das natürlich nichts anders ergab als das falsche Erstgutachten. Eingereichte ärztliche und pflegedienstliche Stellungnahmen wurden kommentarlos zur Kenntnis genommen, aber inhaltlich ignoriert. Also wurde der Widerspruch abgelehnt und die Sache landete beim Sozialgericht. Wegen der starken Arbeitsbelastung des Gerichts ist erst Ende 2008 mit einem Termin zu rechnen.

Um die Sache zu beschleunigen, habe ich im Februar 2008 nochmal einen Neuantrag gestellt, der (diesmal unter normalen Bedingungen und in Anwesenheit von mir und der Pflegedienstleiterin) von einer anderen Gutachterin bearbeitet wurde. Dieser hatte Erfolg, es wurde Pflegestufe I zuerkannt, allerdings wie üblich erst ab Februar 2008, also dem Monat der Neu-Antragstellung.

Mit der Höhe der Pflegestufe sind wir einverstanden, und für die Zukunft sind die Dinge nunmehr geklärt. Allerdings bin ich der Meinung, daß der beschriebene Zustand bereits Mitte 2006 zum Zeitpunkt des falschen Erstgutachtens bestand. Es sind in der Zwischenzeit auch keine Unfälle, Neuerkrankungen oder wesentliche Verschlimmerungen des Zustandes meiner Mutter aufgetreten. Mir ist klar, daß dies letztlich eine Beweisfrage sein wird. Die beklagte Pflegekasse wird möglicherweise auf das dubiose Erstgutachten verweisen und behaupten, daß in 2006 und 2007 offenbar noch keine Pflegebedürftigkeit bestanden habe.

Nun meine Fragen:

1) Ich beabsichtige, dem Gericht die neuerliche Entwicklung mitzuteilen und zugleich den Klageantrag dahingehend zu modifizieren, daß nur noch Pflegegeld in Stufe I für die Zeit von Juli 2006 bis Januar 2008 begehrt wird. Eine genehmigungspflichtige Klageänderung sollte (§ 99 Abs. 3 SGG) in so einem Falle nicht vorliegen. Gleichzeitig will ich im Schreiben, eventuell auch parallel dazu auf direktem Wege, die beklagte Pflegekasse aufforden, diesen Restanspruch aufgrund des neuen Gutachtens anzuerkennen. Mache ich dies soweit richtig?

2) Ist das fehlerhafte Erstgutachten aus formalen Gründen, vor allem der Unterlaufung des Rechtes auf Hinzuziehung eines Beistandes gemäß § 13 SGB X durch das unvorhergesehen frühe Erscheinen der Erstgutachterin, überhaupt verwertbar, oder besteht aus diesen oder anderen Gründen ein Beweisverwertungsverbot?

3) Da der jetzige Zustand meiner Mutter unstreitig ist, weiß ich nicht, ob überhaupt noch vom Gericht eine neuerliche gutachterliche Untersuchung meiner Mutter in Auftrag gegeben wird. Falls dem so sein sollte: besteht die Gefahr, daß uns die jetzt genehmigte Pflegestufe wieder aberkannt wird, sofern dieser Gutachter zu anderen Ergebnissen kommen sollte?

4) Falls die Klage wegen der Beweislage scheitern sollte: besteht vom Grundsatz her ein Schadensersatzanspruch gegen den MDK aufgrund einer Verletzung der gutachterlichen Sorgfaltspflicht im ersten Begutachtungsverfahren (Nichteinhaltung von Terminen, Unterlaufung des Rechtes auf Beistand, Verweigerung einer im Widerspruchsverfahren verlangten Begutachtung vor Ort)?

Danke für Ihre Hinweise. Sofern Sie sonst noch einen allgemeinen Rat zum sinnvollen Vorgehen in einer solchen Sache haben, ist dieser sehr willkommen.