Beihilfe

Gerne beantworte ich Ihre Frage wie folgt,
zunächst erlauben Sie mir, darauf hinzuweisen, dass die Frage offensichtlich in der falschen Kategorie „Strafrecht" gestellt wurde, dies soll aber einer ordentlichen Beantwortung keinen Abbruch tun.
Bitte achten Sie zunächst darauf, dass sie Widerspruch gegen etwaige Bescheide in der Widerspruchsfrist einlegen. Nur so ist es möglich, mögliche Fehler in der Entscheidung im Nachgang aufzubereiten. Ich gehe aber davon aus, dass Sie dies bereits getan haben.
Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (st. Rspr., vgl. z. B. BVerwG, Urteil vom 08.11.2012 – 5 C 4/12 –, Rn. 12, m. w. N.; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 10.10.2011 – 2 S 1369/11 –, Rn. 25, beide nach juris). Da die Beihilfeverordnung im Jahre 2021 geändert wurde wäre es zu klären, welche genaue Fassung bei Ihnen zur Anwendung kommt. Jedoch dürfte sich bei den Implantaten nicht viel geändert haben.

Rechtsgrundlage für ihren Anspruch sind §§ 5 Abs. 1 Satz 1, 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. § 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 BVO bestimmt, dass aus Anlass einer Krankheit die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete ärztliche, psychotherapeutische und zahnärztliche Leistungen und Leistungen von Heilpraktikern nach Maßgabe der Anlage beihilfefähig sind.

Nach Ziff. 1.2.4 Satz 1 der Anlage zur BVO sind Aufwendungen für implantologische Leistungen einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig: a) nicht angelegte Zähne im jugendlichen Erwachsenengebiss, wenn pro Kiefer weniger als acht Zähne angelegt sind, nach einem einzuholenden Gutachten, b) bei großen Kieferdefekten in Folge Kieferbruch oder Kieferresektion, wenn nach einem einzuholenden Gutachten auf andere Weise Kaufähigkeit nicht hergestellt werden kann. Die 1. Variante dürfte nicht vorliegen, die 2. entnehme ich ihrer Fragestellung nicht.

Nach Ziff. 1.2.4 Satz 2 der Anlage zur BVO sind in anderen Fällen Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen; dabei sind die gesamten Aufwendungen nach Satz 1 entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nichtbeihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate der jeweils geltend gemachten Aufwendungen zu kürzen. Die Beschränkung der Implantatversorgung ist nicht in Anknüpfung an den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit, sondern im Hinblick auf den Gesichtspunkt der Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen erfolgt. Die Regelung verfolgt den legitimen Zweck, einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegen zu wirken. Maßgeblich ist dabei der Gesichtspunkt, dass neben der Einbringung von Implantaten regelmäßig die Möglichkeit einer typischerweise kostengünstigeren Alternativversorgung auf „herkömmliche" Art und Weise, etwa mit einer Brücke, gegeben ist (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 15.03.2012 – 2 S 2542/11 –, Rn. 35, 38 (m. w. N.) – juris).

Damit steht zunächst fest, dass insgesamt pro Kieferhälfte (Quadrant) jeweils 2 Implantate ersatzfähig sind. Das Problem ist, dass aus ihrer Schilderung nicht hervorgeht, welche Leistungen der Rechnung auf die Implantate entfallen und welche rein zahnärztliche Leistungen sind. Es kann sehr gut sein, dass auch viele zahnärztliche Leistungen nicht unter die Beschränkung der Implantatleistungen fallen. Insoweit wäre es zunächst zu prüfen, wie genau sich der Rechnungsbetrag zusammensetzt. Dies ist naturgemäß in einer solchen online Beratung nicht möglich. Es müssen an dieser Stelle also die Behandlungsunterlagen vom Zahnarzt angefordert und die Rechnung genauestens geprüft werden. Sodann wäre es möglich zu beziffern, welche Rechnungsleistungen auf die Implantate entfallen. In einem weiteren Schritt ist dann zu prüfen, ob die Leistungen den üblichen – wirtschaftlichen – zu erstattenden Leistungen entsprechen oder beispielsweise aufgrund einer Honorarvereinbarung ein erhöhtes Honorar vereinbart wurde, welches nicht zwingend beihilfefähig ist.
All dies ist jedoch leider erst im Rahmen einer ausführlichen rechtlichen Beratung zu prüfen. Aufgrund der Höhe der Summe würde ich Ihnen dazu raten, die Rechnung anwaltlich prüfen zu lassen. Wie eingangs bereits angemerkt erheben Sie bitte unbedingt Widerspruch gegen den Bescheid, sodass im Zweifel der Weg einer gerichtlichen Klärung eröffnet ist.

Gerne können wir für Sie die notwendigen Behandlungsunterlagen anfordern, die Rechnung prüfen und ggf. ein Verfahren für Sie führen. Melden Sie sich gerne.

Beste Grüße aus Pforzheim

Jan Gregor Steenberg
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Fachanwalt für gewerblichen Rechtsschutz
Vertrauensanwalt des Medizinrechtsberatungsgesetzes