AOK behauptet, meine Bezüge liegen unter der JAEG und verwehrt Verbleib in der PKV

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Nach der gesetzlichen Systematik ist für die Frage, ob ein Verbleib in der privaten Krankenversicherung möglich ist, entscheidend, ob Ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) überschreitet (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Maßgeblich ist dabei nicht das tatsächlich im Vorjahr erzielte Einkommen, sondern die vorausschauende Betrachtung ab Beginn des Beschäftigungsverhältnisses: Es ist zu prüfen, ob mit hinreichender Sicherheit davon auszugehen ist, dass Ihr regelmäßiges Arbeitsentgelt die JAEG überschreiten wird.

Dabei sind alle laufenden und mit hinreichender Verbindlichkeit zugesagten Vergütungsbestandteile einzubeziehen. Hierzu zählen auch fest vereinbarte Gehaltssteigerungen (z. B. tariflich festgelegte Höherstufungen oder automatische Gehaltserhöhungen zu einem bestimmten Datum) sowie wiederkehrende Sonderzahlungen, soweit diese vertraglich zugesichert sind und mit einem festen Anspruch wiederkehren. Einmalige, ungewisse oder erfolgsabhängige Zahlungen hingegen bleiben unberücksichtigt.

In Ihrem Fall sind die tariflich fixierte Höherstufung nach sechs Monaten sowie die Gehaltserhöhung zum 01.04.2026 zwingend in die Prognose einzubeziehen. Ebenso sind die in der Betriebsvereinbarung geregelten Sonderzahlungen (1/12-Zahlung, zusätzliche 20 %, Urlaubsgeld) als regelmäßiges Entgelt zu berücksichtigen. Selbst Sachbezüge wie Essensgutscheine können – bis zu den steuerlich anerkannten Freigrenzen – Teil des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts sein. Dass die AOK lediglich das Anfangsgehalt auf zwölf Monate hochgerechnet und dabei zukünftige, bereits verbindlich festgelegte Anpassungen unberücksichtigt gelassen hat, ist rechtlich nicht korrekt.

Die Rechtsprechung und auch die einschlägigen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes stellen klar, dass bei der vorausschauenden Betrachtung verbindlich vereinbarte Erhöhungen einzubeziehen sind. Entscheidend ist, ob sie mit hinreichender Sicherheit eintreten werden – was bei tariflich und betrieblich festgeschriebenen Regelungen eindeutig der Fall ist.

Im Ergebnis spricht somit vieles dafür, dass Ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt oberhalb der maßgeblichen JAEG liegt. Damit wäre eine Befreiung von der Versicherungspflicht und ein Verbleib in der privaten Krankenversicherung rechtlich möglich. Sollte die AOK weiterhin abweichend entscheiden, wäre dies angreifbar – gegebenenfalls im Rahmen eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

El-Zaatari
Rechtsanwalt