Gesetzliche KV, Psychotherapie, Neuantrag nach erreichter Höchststundenzahl

7. November 2010 18:08 |
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Medizinrecht


Beantwortet von


07:53
Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt, sehr geehrte Frau Rechtsanwältin,

ich wäre sehr dankbar, wenn sie auf diesem Wege drei Fragen beantworten könnten.

Meine gesetzliche Krankenkasse bewilligte tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie mit einer summierten Anzahl von 130 Stunden wegen einer phobischen Störung. Im letzten Gutachterantrag wurden die beantragten Stunden nicht mehr vollumfänglich bewilligt, weil der Gutachter der Meinung war, dass eine ausreichende Besserung bereits nach einer geringeren Anzahl an Therapiestunden eintreten sollte. Ich zahlte weitere 15 Stunden aus eigener Tasche. Aufgrund plötzlich eintretender Erinnerungen an einen Unfall ohne eigenes Verschulden (andere Fahrer beging Fahrerflucht und wurde nie ermittelt) vor 10 Jahren, verschlechterte sich mein Zustand schlagartig. Weil ich keine weiteren Stunden mehr selber zahlen oder Vorausstrecken konnte, verlangte ich im Jahr 2007, dass ein Neuantrag gestellt wird. Ich wurde aber vom Therapeuten darauf verwiesen, dass die alte Therapie beendet sei und vor Beginn einer neuen Therapie mit ähnlicher Thematik ein Zeitraum von 2 Jahren vergehen müsse. Weil ich keine weiteren Therapiestunden privat zahlen konnte, war ich in einer hilflosen Situation.
Bei dem damaligen Unfall befand ich mich in Lebensgefahr und musste lange Zeit um Hilfe schreien, bis endlich Hilfe eintraf. Neben den Schmerzen ist insbesondere auch dieses schreckliche Gefühl der ausbleibenden Hilfe der Hintergrund, warum es zu einer Amnesie kam. Nachdem der Therapeut letztendlich zu mir sagte: „Ihre Krankenkasse zahlt nicht" erlitt ich mehrere seelische Zusammenbrüche, bis ich mich endlich zu meinem Hausarzt retten konnte. Dieser sagte, dass es bei ihm keine Hilfe für mich gibt, weil es für Klinikplätze eine Wartezeit gäbe. Ich erlitt weitere seelische Zusammenbrüche und eine Teilamnesie, weil ich die hochkommenden Erinnerungen an den Unfall ohne therapeutische Unterstützung nicht verarbeiten konnte.

Ich kann nicht glauben, dass es deutsches Recht sein soll, dass einem Unfallopfer mit Amnesie genau zu dem Zeitpunkt des Einsetzens der schrecklichen Erinnerungen die Therapie versagt wird. Der Hintergrund ist, dass hierdurch eine bereits bestehende Krankheit verschlimmert wird, weil ein Zweijahreszeitraum abgewartet werden soll. Das klingt nicht vernünftig.
Leider war ich bis jetzt unfähig, mich dagegen zu wehren. Mittlerweile geht es mir wieder gut und ich will folgendes wissen:

Fragen:

Wen muss ich verklagen (gesetzliche Krankenkasse, KV, Psychotherapeut)?

Es scheint möglicherweise tatsächlich einen Zweijahreszeitraum zu geben, aber ich vermute, man hätte trotzdem einen Neuantrag auf Therapiestunden stellen können – nur wo steht das?

Aufgrund welcher Gesetze und Vertragsverhältnisse kann ich den Schadensersatz fordern (Schadensersatz aufgrund Behandlungsfehler, Schadensersatz wegen Verweigerung einer Versicherungsleistung)?
7. November 2010 | 18:27

Antwort

von


(344)
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel: 0211/133981
Web: https://www.frag-einen-anwalt.de/anwalt/Rechtsanwalt-Jeremias-Mameghani-__l103855.html
E-Mail: ramameghani@gmx.de
Sehr geehrter Ratsuchender,

ich bedanke mich für die eingestellten Fragen, die ich Ihnen aufgrund des geschilderten Sachverhalts gerne wie folgt beantworten möchte:

1.) Sofern eine ablehnende Entscheidung durch die Krankenkasse erfolgt, ist diese zu verklagen. Sie sollten einen Antrag bei der Krankenkasse stellen und sodann bei einer negativen Entscheidung Rechtsmittel einlegen.

2.) Die Aussage ist weitverbreitet, jedoch missverständlich. Vielmehr ist erst nach zwei Jahren ist eine erneute Kurzzeittherapie ggf. wieder von der Gutachterpflicht befreit. Das bedeutet, dass bei Vorliegen einer entsprechenden Indikation selbstverständlich innerhalb dieses Zwei-Jahres-Zeitraumes eine weitere, auf
jeden Fall gutachterpflichtige Kostenübernahme für Kurzzeittherapie oder auch für eine Langzeittherapie beantragt werden kann.

3.) Schadenersatzansprüche bedürfen einer ausführlichen Prüfung. Zum einen muss eine vorsätzliche oder fahrlässige Schädigung eines Rechtsguts, hier Ihrer Gesundheit erfolgt sein. Darüber hinaus müssen Sie einen entsprechenden Schaden oder Schmerzensgeldanspruch darlegen.

Ich hoffe, dass ich Ihnen eine erste Orientierung geben konnte. Bitte nutzen Sie ggf. die kostenlose Nachfragefunktion. Gerne stehe ich Ihnen aber auch für eine Interessenvertretung zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

RA Jeremias Mameghani

Rechtsanwälte Vogt
Bolkerstr.69
40213 Düsseldorf
Tel. 0211/133981
Fax. 0211/324021


Rückfrage vom Fragesteller 12. November 2010 | 00:35

Sehr geehrter Herr Mameghani,

vielen Dank für ihre Antwort. Ich hätte zur Schadensersatzpflicht des Therapeuten noch Fragen:

Zur Fahrlässigkeit:
Der Therapeut hält bis heute an seiner irrigen Meinung fest, obwohl ich ihn mehrmals darauf hingewiesen habe, dass ein fixer Zweijahreszeitraum nicht mit dem SGB vereinbar wäre und folgerichtig auch tatsächlich nicht in der Psychotherapierichtlinie enthalten ist. Der Therapeut hätte meiner Meinung nach im Zweifel den Neuantrag stellen und gegebenenfalls ablehnen lassen müssen. Sein Vorgehen war somit vorsätzlich ahnungslos oder zumindest fahrlässig, richtig?

Zur Pflichtverletzung:
Zur Nebenpflicht gehört das Stellen der entsprechenden Anträge. Außerdem bin ich bei der Bewilligung aufgrund des Subsidiaritätsprinzip auf den Therapeuten angewiesen. Schließlich gibt es diesen Antrag nicht als Download und nur er kann diesen Antrag stellen. Folglich liegt ein Behandlungsfehler vor, denn zur Behandlung gehört auch das rechtzeitige Stellen der richtigen Anträge, richtig?

Zum Vertragsverhältnis:
Die bewilligte Therapie der GKV war beendet und es wurde vereinbart, dass ich so viele Stunden wie möglich bezahlen werde. Da somit das Therapeuten-Patienten-Verhältnis noch nicht beendet war, ist der Therapeut verpflichtet, einen Neuantrag zu stellen. Die Therapie muss der Therapeut übernehmen und kann sie nicht verweigern, da er diese nicht zur Unzeit beenden darf und auch keine sonstigen Gründe dagegen sprachen, richtig?

Zur Gesamtbetrachtung:
Nachdem somit ein Vertragsverhältnis vorliegt, aus dem heraus der Therapeut verpflichtet gewesen wäre, den Neuantrag zu stellen und dies trotzdem nicht geschehen ist, weil er fahrlässig davon ausging, dass dies gar nicht möglich sei, ist er nach bisher betrachteten Zusammenhängen zum Schadensersatz verpflichtet, richtig?


Natürlich sind noch weitere Fragen zu prüfen, z.B. ob ich den Schaden selber noch hätte abwenden können, oder ob der Neuantrag von der Kasse bewilligt worden wäre. Dies muss ich jedoch nicht jetzt prüfen, da dies nach eventueller Mandatserteilung erfolgen kann. Somit wäre ich dankbar, wenn sie die vier Fragen kurz beantworten könnten, damit ich weiß, dass sich der Rechtsstreit auch lohnt und nicht von vorne herein sinnlos ist.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 12. November 2010 | 07:53

Sehr geehrter Ratsuchender,

zu Ihren Nachfragen wie folgt:

Ich halte einen Rechtsstreit nach Prüfung an dieser Stelle für recht aussichtslos. Denn selbst wenn der Therapeut eine Pflichtverletzung begangen haben sollte, so müsste er a) eines Ihrer Rechtsgüter verletzt und b) einen Schaden verursacht haben. Dies müsste entsprechend nachgewiesen werden, wozu es vermutlich der Einholung von Sachverständigengutachten bedarf.

Mit freundlichen Grüßen

RA J.Mameghani

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