PKV-Kostenübernahme bei kardiologisch-notwendiger OP

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

In Ihrem Fall stellt sich die Frage, ob eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung gemäß § 19 VVG vorliegt. Grundsätzlich sind Sie als Versicherungsnehmer verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, anzugeben.

Da der persistierende Ductus arteriosus (PDA) erst nach dem Wechsel in die Private Krankenversicherung diagnostiziert wurde und Ihnen vor Vertragsabschluss nicht bekannt war, liegt keine Anzeigepflichtverletzung bezüglich dieser spezifischen Diagnose vor. Die Vermutung eines Ventrikelseptumdefekts (VSD) vor 12 Jahren, die nicht weiter untersucht oder diagnostiziert wurde, stellt ebenfalls keine gesicherte medizinische Befundlage dar, die Sie hätten angeben müssen.

Die rechtliche Bewertung hängt davon ab, ob die Vermutung eines VSD als gefahrerheblicher Umstand angesehen werden kann. Da keine Diagnose, ärztliche Empfehlung oder Behandlung erfolgte, könnte argumentiert werden, dass es sich nicht um einen bekannten Umstand handelt, der für den Vertragsschluss erheblich war.

Der Versicherer müsste beweisen, dass Sie vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt haben, um vom Vertrag zurückzutreten oder ihn anzufechten. Da Ihnen die kardiologische Diagnose vor Vertragsabschluss nicht bekannt war und keine gesicherten medizinischen Befunde vorlagen, erscheint eine Anfechtung oder ein Rücktritt durch die PKV unwahrscheinlich.

Es wäre ratsam, die Umstände und die Kommunikation mit der PKV sorgfältig zu dokumentieren, um im Falle einer Auseinandersetzung Ihre Position zu stärken.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen