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vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung in der Krankenversicherung

22.09.2009 19:06 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Kunde A hat in 2001 einen Bandscheibenvorfall, der seinerzeit nicht operativ, sondern mit Massage und Gymnastik behandelt wurde.
Seither ist er behandlungsfrei. Da die Versicherung 10 Jahre zurück fragt, ist der Bandscheibenvorfall zweifelsfrei anzugeben.

Der Kunde gibt weiter an, gelegentlich, seit 2005, lokale Schmerzen zu haben, deren Dauer von 1 Sekunde bis zu 3 Tagen reiche; letztmalig aktuell vor 1 Woche. Hiergegen liess er sich nicht behandeln- diese Schmerzen sind also nirgends dokumentiert.

Frage1: Fallen diese Schmerzen unter den Begriff "Beschwerden" und sind somit anzeigepflichtig oder braucht der Kunde dies nicht (Stichwort Befindlichkeitsstörung) anzugeben.

Was passiert, wenn der Kunde nach Vertragsabschluß beispielsweise Massagen in Anspruch nimmt?

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage!


Nachfolgend möchte ich gerne unter Berücksichtigung Ihrer Sachverhaltsschilderung sowie Ihres Einsatzes Ihre Frage wie folgt beantworten:

1. Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen (§ 19 Abs. 1 VVG). Erheblich sind die Gefahrumstände, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers, den Vertrag überhaupt oder zu dem vereinbarten Inhalt abzuschließen, einen Einfluss auszuüben.

Mit anderen Worten sind solche gesundheitsbezogenen Daten anzugeben, von denen die Versicherer im Rahmen der Risikoeinschätzung die Policierung einer Krankenversicherung regelmäßig abhängig machen.

Bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht kann sich der Versicherer auf Leistungsfreiheit berufen und vom Vertrag zurücktreten (§§ 21 Abs. 2, 19 Abs. 2 VVG).

Was eine für den Versicherer im Falle einer Krankenversicherung eine gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, die für die Policierungsentscheidung erheblich ist, beurteilt sich nach Art und Dauer sowie Intensität und Nachhaltigkeit der körperlichen Beschwerden (und der – hier nicht erfolgten – Behandlung und Behandlungsmethoden, BGH , Urteil vom 20. 9. 2000 - IV ZR 203/ 99).

Da hier bereits seit mehreren Jahren in unregelmäßigen Abständen (ich nehme an) gleichartige lokale Schmerzen auftraten, ist von einer nachhaltigen Beeinträchtigung auszugehen, die nicht einer zu vernachlässigenden vorübergehenden Befindlichkeitsstörung gleichzusetzen ist, die sozusagen „jeder mal hat“. Auch die Dauer von bis zu 3 Tagen spricht für eine relevante Beeinträchtigung.
Dass der Versicherungsnehmer bisher keinen Anlass zu ärztlicher Behandlung bzw. Behandlung durch Massage sah, kann an der Einstufung der Beschwerden nichts ändern. Maßgeblich ist allein, ob der Versicherer bei Kenntnis dieser Umstände policieren oder sich dagegen entscheiden würde. M.E. liegt daher hier ein anzeigepflichtiger Umstand vor.

2. Beruft sich der Versicherer nach den o.g. Voraussetzungen auf Leistungsfreiheit oder erklärt er den Rücktritt, hat er zu beweisen, dass eine erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigung im Antrag verschwiegen hat. Nach Ihren Angaben, liegt über die wiederholt auftretenden Beschwerden keine Dokumentation über Behandlungen vor, was den Beweis sicherlich erschwert.
Zu bedenken ist jedoch, dass durch ein ärztliches Gutachten u.U. auch zu beweisen sein kann, dass der Ursprung der Schmerzen vor dem Versicherungsbeginn liegt (evtl. als Spät-Folge des Bandscheibenvorfalles) und dass diese auch schon früher aufgetreten sein müssen. Dies kann aber mit Bestimmtheit nur ein Mediziner beantworten.

Unabhängig davon, kann ich aus anwaltlicher Sicht aber natürlich nur dazu raten, wahrheitsgemäße Angaben bei der Antragstellung zu machen. Ich bin verpflichtet, Sie darauf aufmerksam zu machen, dass wissentliche Falschangaben können auch strafrechtlich relevant sein können.

3. Sollte nach Versicherungsbeginn die Kostenübernahem für Massagebehandlungen beantragt werden, wird dies der Versicherer (insbesondere wenn der Vertrag erst vor kurzem abgeschlossen wurde) u.U. zum Anlass nehmen, den Vertrag und die Angaben im Antrag genauer unter die Lupe zu nehmen. Sollte dabei ermittelt werden, dass die Behandlungen auf eine im Antrag anzeigepflichtige Erkrankung/Beschwerde zurückzuführen ist, dann besteht die unter 1. genannte Leistungsfreiheit und die Möglichkeit zum Vertragsrücktritt.

Ich hoffe Ihnen eine erste rechtliche Orientierung ermöglicht zu haben und wünsche Ihnen viel Erfolg und alles Gute!

Ich möchte Sie gerne noch abschließend auf Folgendes hinweisen:

Die von mir erteilte rechtliche Auskunft basiert ausschließlich auf den von Ihnen zur Verfügung gestellten Sachverhaltsangaben. Bei meiner Antwort handelt es sich lediglich um eine erste rechtliche Einschätzung des Sachverhaltes, die eine vollumfängliche Begutachtung des Sachverhalts nicht ersetzen kann.


Ich hoffe, dass Ihnen meine Ausführungen geholfen haben.


Mit freundlichen Grüßen

Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

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