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vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzung private Krankenversicherung

| 28.10.2014 11:01 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Zusammenfassung: Beweislast beim Vorwurf der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung

Guten Morgen.
Folgende Frage:
Person A hat, mit Versicherungsbeginn Jan. 2011 eine private Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen. 2012 begab sich Person A in der Türkei in eine zahnärztliche Behandlung für Zahnersatz. Zähne wurden entsprechend gezogen und das Ganze mit einem Provisorium versorgt. Allerdings wurde diese Behandlung danach nicht fortgesetzt und der "Zahnarzt" praktiziert auch nicht mehr. Da Person A einen Selbstbehalt hat, wurde diese Rechnung darüber hinaus der Versicherung nicht eingereicht. Nun soll das Ganze mit einem Zahnersatz hier in Deutschland fertig gestellt werden.

Nun stellt sich folgende Frage:
Kann die Versicherung die Bezahlung des Zahnersatzes verweigern? Weil die Versicherung die Behandlung in der Türkei evtl. nicht glauben will und so den Verdacht auf "vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzung" äußert (Bei Vertragsabschluss wurden diese Zähne ja noch als unbehandelt deklariert)? Faktisch kann die Behandlung in der Türkei, aus den gen. Gründen, ja nicht mehr nachgewiesen werden. Es gibt offenbar einen Frist von 3 Jahren, innerhalb dessen der Versicherer eine Voranfrage beim Zahnarzt stellen kann, um eine evtl. vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzung zu überprüfen. Diese wäre ja verstrichen. Allerdings kann diese, aufgrund einer angenommenen "arglistiger Täuschung" offenbar ausgedehnt werden. Reicht der Sachverhalt aus, um erfolgreiche Sanktionen seitens des Versicherers zu befürchten? Würde ein offiziell eingereichter Heil- & Kostenplan an den Versicherer hier Sicherheit geben? Wie groß ist das Risiko, eine evtl unterstellte, arglistige Täuschung o.ä. nicht ausräumen zu können und so weitere Sanktionen (bis hin zur Kündigung der Krankenversicherung) zu erleiden?

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage!


Ihre Frage möchte ich wie folgt beantworten:

1. Für den Einwand vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung sowie arglistiger Täuschung ist der Versicherer darlegungs- und beweispflichtig.

Kann er den Beweis nicht führen, dann kann er die Leistung nicht verweigern.

Eine Beweisführung über die Auskünfte des in der Türkei ansässigen, nicht mehr praktizierenden Arztes dürfte auf Grund der Entfernung und Sprachbarriere wohl nicht stattfinden. Man kann ihn praktisch kaum zwingen, eine Aussage zu machen. Dies ginge ebenfalls zu Lasten des Versicherers.

2. In Betracht käme eine Aussage Ihres ansonsten in Deutschland behandelnden Zahnarztes nach entsprechender Schweigepflichtsentbindung.
Wenn dieser bestätigt, dass kein Behandlungsbedarf für die entsprechenden Zähne festgestellt war, dann hätte der Versicherer wenig Aussicht, erfolgreich Einwendungen zu erheben.

Beachten Sie aber bitte, dass es regelmäßig darauf ankommt, wann der Behandlungsbedarf festgestellt wurde, nicht auf den Zeitpunkt der Behandlung.

3. Eine zeitliche Begrenzung für Nachfragen beim behandelnden Arzt ist nicht ersichtlich. Zur Prüfung der Leistungspflicht kann der Versicherer vom Versicherungsnehmer eine Schweigepflichtsentbindung gemäß § 213 VVG verlangen.

4. Vor dem Beginn von Zahnersatzmaßnahmen sollte dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden. Dies ist gemäß den Versicherungsbedingen oftmals Voraussetzung für die Kostenübernahme.





Ich hoffe, Ihnen eine rechtliche Orientierung ermöglicht zu haben und wünsche Ihnen viel Erfolg und alles Gute!


Mit freundlichen Grüßen

Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

Nachfrage vom Fragesteller 28.10.2014 | 12:38

Sehr geehrter Herr Driftmeyer.
Verbindlichen Dank für Ihre ausführliche Antwort.

Eine Rückfrage zu Ihrem Punkt 2. "in Anbetracht käme..."
Wenn kein solcher Zahnarzt nicht benannt werden kann? Person A hatte diese Untersuchung ebenfalls in der Türkei machen lassen. Person ging in der Türkei in eigener Regie in Behandlung. Kein deutscher Zahnarzt hatte eine entsprechende Behandlungnotwendigkeit festgestellt.

Ein Heil und Kostenplan ist laut Versicherungsbedingungen nicht zwingend vorgesehen. Ist eine Vorlage dessen und eine angenommene Kostenzusage seitens des Versicherers dann rechtlich bindend für den Versicherer?

Nochmals lieben Dank für Ihre qualifizierte Aussage!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 28.10.2014 | 12:53

Sehr geehrter Ratsuchender,
Ihre Nachfrage beantworte ich gern wie folgt:
1. Wenn ein solcher Arzt nicht vorhanden ist, kann man daraus keinen Nachteil für Sie herleiten.

2. Die Einreichung des Heil- und Kostenplanes vor Behandlungsbeginn ist ratsam, um Streitigkeiten mit dem Versicherer zu vermeiden, die entstehen, wenn er mit vollendeten Tatsachen konfrontiert wird.


Ich hoffe, ich konnte Ihre Nachfrage hiermit beantworten.

Mit freundlichen Grüßen

Ingo Driftmeyer
Rechtsanwalt

Bewertung des Fragestellers 30.10.2014 | 08:46

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Stellungnahme vom Anwalt:
FRAGESTELLER 30.10.2014 5/5,0
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