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verbesserte Übergangsleistung Unfallversicherung Allianz

24.09.2018 17:10 |
Preis: 55,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


Zusammenfassung: Verbesserte Übergangsleistungen erfordern körperliche und/oder geistige Beeinträchtigungen. Klauseln, die die Beeinträchtigung "ununterbrochen" fordern, können aber nicht so ausgelegt werden, dass eine dauernde Krankschreibung vorliegen muss. Es reicht die tatsächliche nachweisbare Beeinträchtigung.

Guten Tag,

Ende April 2018 habe ich eine sehr hohe Lasteinwirkung in meine Schulter bekommen, nach anfänglichen Beschwerden ließen die Schmerzen aber nach, so dass ich keinen Arzt aufsuchte. Nach einer Woche wurden die Schmerzen stärker und nach zwei Wochen suchte ich einen Arzt auf. Der diagnostizierte eine Zerrung und ich wurde eine Woche AU geschrieben.

Danach ging ich wieder arbeiten mit einem ständigen Grundschmerz, welcher aber aushaltbar war. Im August suchte ich dann einen Orthopäden auf, welcher schließlich drei gerissene Sehnen per MRT diagnostizierte und mich im September operierte.

Voraussichtlich AU für 4 Monate.

Nun wollte ich meine verbesserten Übergangsleistungen in Anspruch nehmen, bzw. das Formular beantragen, jedoch sagte man mir, dass ich darauf keinen Anspruch habe, weil ich direkt vom Unfalltag an hätte krank geschrieben sein müssen.

Ich dachte, dass ich lediglich in der Unfallfolge drei(zu 100%), bzw. sechs Monate (zu 50%) AU sein müsste.

Habe ich Aussicht auf Zahlung der Übergangsleistung?

AUB sind: Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen
(Allianz AUB 2008) U 7000/07
25.09.2018 | 08:38

Antwort

von



Fürstenweg 6
83395 Freilassing
Tel: 086544000089
Web: http://versicherung-rechtsanwalt.de
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Sehr geehrter Fragesteller,

Eine umfängliche Antwort ist in Versicherungsfällen immer nur auf Basis des Versicherungsscheines möglich. Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

In der Unfallversicherung gibt es mehrere sogenannte Leistungsarten, eine davon ist die "Verbesserte Übergangsleistung" gemäß § 2 Absatz 3 AUB 2008, die Sie sich als "kleine" Unfallrente vorstellen müssen. Wenn die in den Bedingungen beschriebenen Bedingungen eingetreten sind, muss die Versicherung die im Versicherungsschein ausgelobte Summe(n) erbringen.

Dafür müssen folgende Punkte erfüllt sein:

1) "Leistungsfähigkeit beeinträchtigt"
Dies ist unproblematisch der Fall. Die erste Krankschreibung hätte ja auch rückwirkend ausgestellt werden können, dies wird in der Krankschreibung entsprechend festgehalten ("Krank seit..., Festgestellt am...").

2) Rechtzeitige Meldung
Als Leistungsvoraussetzung ist geregelt, dass Sie die 100% Beeinträchtigung spätestens vier Monate nach "Eintritt des Unfalles" gemeldet haben, § 2 Absatz 3a Ziffer bb AUB 2008. Dies könnte bei Ihnen etwas knapp bemessen sein, mir fehlen aber nähere Angaben, um das konkret zu prüfen. Ich gehe davon aus, dass Sie den Unfall und die Krankschreibung bis spätestens Ende August 2018 gemeldet hatten.

3) "durchgehend krankgeschrieben"
Die Versicherung wendet bei Ihnen ein, Sie "seien nicht von Anfang an krankgeschrieben" gewesen. Zum Einen ist dies in tatsächlicher Art zweifelhaft, weil eine rückwirkende Feststellung der Krankheit zulässig und möglich ist. Sollte die erst Krankschreibung nicht derart gestaltet sein wie oben beschrieben, sollte der Arzt dies richtig stellen. Dies wäre nur problematisch, wenn in den wenigen Tagen wo Sie gearbeitet haben, ein andere Arbeitsunfall passiert wäre (trotz "Krankschreibung"). Hierauf weise ich vorsorglich hin.

Zum anderen ist der Einwand auch in rechtlicher Art nicht haltbar. Die Versicherung zielt auf den Satz der Bedingungen "Diese Beeinträchtigung haben innerhalb der angegeben Zeiträume ununterbrochen bestanden".
Bedingungen von Versicherungen müssen transparent und verständlich sein. Nach dem Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB ist der Verwender Allgemeiner Geschäfts (hier: Versicherungs-) Bedingungen gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Dabei kommt es nicht nur darauf an, dass die Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist. Vielmehr gebieten Treu und Glauben, dass die Klausel die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (Senatsurteil vom 4. März 2015 – IV ZR 128/14, VersR 2015, 571 Rn. 14; Senatsbeschluss vom 11. Februar 2009 – IV ZR 28/08, VersR 2009, 533 Rn. 14; BGH, Urteil vom 9. Dezember 2015 – VIII ZR 349/14, NJW 2016, 2101 Rn. 29).

Die verwendete Klausel läßt meines Erachtens nicht erkennen, dass eine Krankschreibung auf Papier erforderlich ist, um die Leistungsart zu aktivieren. Die Klauselist daher m.E. intransparent und unwirksam.

Im Ergebnis haben Sie einen Anspruch auf die verbesserten Übergangsleistungen (wenn 1) und 2) auch zutreffen.

Sie sollten erneut bei der Versicherung nachhaken und um erneute Prüfung unter Vorbringen der genannten Aspekte bitten. Wenn dies kein verbessertes Ergebnis bringt, rate ich Ihnen anwaltliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen


Rechtsanwalt Florian Reinhardt

Nachfrage vom Fragesteller 25.09.2018 | 11:06

Vielen Dank für die ausführliche Antwort.

Ich möchte es noch einmal präzisieren:

Unfalltag 28.04.18 (privater Unfall)

erster Arztbesuch 17.05.18, weil Schmerzen nicht nachließen. Diagnose Zerrung, Überlastung, keine AU

nächster Arztbesuch 04.06.18, Schmerzen immer noch vorhanden, Therapie mit Spritzen, leichte Besserung der Schmerzen, AU für eine Woche, danach wieder Arbeitsaufnahme.

16.08.18 Arztbesuch bei einem Orthopäden, welcher sich auf Schulterverletzungen spezialisiert hat, Röntgen ohne Befund, es soll ein MRT durchgeführt werden

21.08.18 MRT durchgeführt, Feststellung massiver Sehnenverletzungen, welche operiert werden müssen. Seitdem zu 100% arbeitsunfähig


Der Sachbearbeiter entgegnet, dass die AU direkt vom Unfalltag zu 100% hätte bestehen müssen, um Anspruch auf die Zahlung der verbesserten Übergangsleistung zu haben.

Fakt ist jedoch, dass der Schaden erst am 21.08.18 erstmalig diagnostiziert wurde und ich ab da auch zu 100% Arbeitsunfähig bin. Wäre am Unfalltag ein MRT durchgeführt worden, wäre es zum selbigen Ergebnis (OP) gekommen.

Gemeldet wurde der Unfall der Allianz am 22.08.18 gemeldet und am 28.08.18 ausführlich mit einer schriftlichen Unfallmeldung auf zugesendeten Formblättern der Allianz erläutert.

13.09.18 Operation, voraussichtliche Arbeitsunfähigkeit nach OP für ca. vier Monate.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 25.09.2018 | 12:09

Sehr geehrter Fragesteller,

es freut mich Ihnen mitteilen zu können, dass Sie dann so gerade eben innerhalb der 4-Monatsfrist und damit bedingungsgemäß gemeldet haben.

Die Argumentation des Sachbearbeiters ist wie bereits herausgearbeitet nur vordergründig richtig. Aufgrund der unbestimmten und damit intransparenten Klausel kann die Versicherung nicht die Leistung mit der Begründung ablehnen, es habe an der AU gefehlt. Wenn -im Zweifel gutachterlich- feststellbar ist, dass eine "Beschränkung" vorlag, was bei einem mehrfachen Sehnenriss der Fall ist, muss die Versicherung leisten.

Wenn die Versicherung sich nicht bewegt, rate ich mit dem Versicherungsschein einen Anwalt aufzusuchen, damit dieser den Versicherungsschein prüfen und dann nachdrücklich darstellen kann, dass die verwendete Klausel unwirksam ist.

Mit freundlichen Grüßen
RA Reinhardt

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