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private Krankentagegeldversicherung - Handelt es sich hier nicht vielmehr um eine Summenversicherung

| 26.03.2008 18:26 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwalt Martin P. Freisler


Vorabinfo: Ich bin privatkrankenversichert seit 1993. Im Jahr 2006 arbeitslos geworden,befreit von gesetzl.Vers.pflicht;
weiterhin privat versichert. Krankentagegeld auf Niveau Arbeitslosengeld (= 90.-- Euro pro Tag) reduziert. Aufgrund längerer Krankheit wurden die 90.-- Euro Tagegeld auch tatsächlich von der KV bezahlt. Zum 31.01.07 wieder genesen und erneut arbeitslos gemeldet mit selben ALG-Anspruch. Wieder KTG
versichert zu 90.-- Euro Tagegeld. Zum 23.07.07 habe ich mich selbständig als Vermögensberater gemacht. Umstellung KTG-Versicherung von Typ Angestellter auf Typ selbständiger Gewerbetreibender erfolgte. Allerdings maximal 80.-- Euro pro Tag möglich gewesen, nach 6-wöchiger Karenzzeit.Kurze Zeit später noch in der Gründungsphase am 09.10.07 erneut schwer erkrankt, seitdem nach der Karenzeit Krankentagegeld i.H von 80.-- Euro bekommen.

Nun zur Frage:

Die KV verlangt von mir jetzt eine BWA oder einen sonstigen Einkommensbescheid für die Zeit vom 23.07.07 bis 09.10.07 mit
dem Ziel, die Leistung einzustellen. Klar ist, daß ich in der Gründungszeit erstmal viel Kosten hatte und in der Gründungsphase die Einnahmen nicht schon sofort sprudelten, insofern habe ich in diesem kurzem Zeitraum von gerade 2 Monaten
nur einen minimalen Gewinn ausweisen können.
Laut Versicherungsbedingungen ist der Maßstab für die Bemessung des Einkommens der Gewinn des Vorjahres gerechnet ab Leistungsbeginn bzw. Abschluß der KTG-Versicherung. Bei mir ist
diese Vorgehensweise nicht möglich, weil ich schon 2 Monate nach
Abschluß der Vertrags erkrankt bin. Ist es rechtens seitens der Versicherung, die Leistung einzustellen, mit dem Hinweis des kleinen Gewinns, obwohl ich Existenzgründer bin und nur 2 Monate
Zeit hatte einen Gewinn zu erwirtschaften und nicht 12 Monate?

Handelt es sich hier nicht vielmehr um eine Summenversicherung mit dem Ziel,den zu erwartenden Gewinnausfall abzusichern?

Ich bin der Meinung, daß aufgrund der Tatsache, daß es um eine Neugründung ging und der Zeitraum nur 2 Monate betrug in der ich der Geschäftstätigkeit nachgehen konnte, mir kein Strick daraus gedreht werden kann. Gibt es Präzedenzfälle ?

In den Versicherungsbedingungen steht nicht geschrieben, daß man seinen Leistungsanspruch verliert, wenn schon kurze Zeit
nach Vertragsabschluß der Leistungsfall eintritt und somit nicht festgestellt werden kann, wie hoch der Jahresgewinn ausfallen wird, der als Grundlage für die Tagegeldberechnung herangezogen wird.Ich finde, die ersten 2 Monate seit Geschäftsgründung können unmöglich der Maßstab hierfür sein.

Wie ist in diesem Fall die Rechtslage tatsächlich ?

Sehr geehrter Fragesteller,

aufgrund Ihrer Schilderungen beantworte ich Ihre Frage in einer ersten rechtlichen Einschätzung wie folgt:

Der Krankentagegeldversicherung liegen die allgemein bekannten Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 94) zugrunde, allerdings auch der konkret vereinbarte Tarif nebst den Tarifbedingungen. Da mir letztere nicht bekannt sind, können sich meine Aussagen nur auf die grundsätzlich geltenden Bedingungen beziehen; hinsichtlich eventueller Abweichungen sollten Sie daher Ihre Versicherungsbedingungen überprüfen. Diese enthalten zumeist auch ergänzende Regelungen zur Berechnung.

Der BGH hat zu den MB/KT 94 entschieden, dass es sich bei der KT-Versicherung um eine Summenversicherung handelt, wenn es sich nach den konkret vereinbarten Versicherungsbedingungen nicht eine Schadensversicherung ergibt. D.h. zunächst ist die vereinbarte Summe zu zahlen. Nach § 4 II MB/KT ergibt sich allerdings, dass das Krankentagegeld zusammen mit anderen genannten Leistungen das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen darf. Maßgebend ist dabei, sofern der Tarif nichts Abweichendes regelt, der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragsstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Bei Selbstständigen wird aufgrund der Berechnungsschwierigkeiten zumeist ein prozentualer Anteil vom Bruttoeinkommen vereinbart, um die laufenden Betriebskosten abdecken zu können, falls diese im Einzelfall auch weiterlaufen. Andere Möglichkeiten sind Existenzgründungspolicen oder etwa eine längere Betrachtungsweise wie etwa ein Dreijahreszeitraum, ggf. auch unter Einschluss vorangegangener Einkünfte. Bei Ihnen soll nach Ihrer Schilderung ausschließlich vereinbart worden sein, dass der Gewinn des Vorjahres, gerechnet ab Leistungsbeginn bzw. Abschluß der KTG-Versicherung zugrunde zu legen ist. Soweit sich keine andere Regelung finden lässt, werden Sie daher mit einer Reduktion zu rechnen haben.

So besteht nach § 4 IV MB/KT für den Versicherer das Recht, das Krankentagegeld und die Prämie mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntniserlangung von einem geminderten Nettoeinkommen, berechnet wie benannt, entsprechend herabzusetzen.

D.h. bis zu dieser Herabsetzung haben Sie Anrecht auf die vereinbarte Summe. Vertraglich haben Sie sodann allerdings vereinbart, dass eine Herabsetzung für die Zukunft möglich ist. Auf diese mit Ihnen getroffene Vereinbarung kann sich die Versicherung berufen.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen Ausführungen eine erste rechtliche Orientierung geben zu haben. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass eine abschließende rechtliche Bewertung Ihres Problems die Kenntnis des vollständigen Sachverhaltes erfordert. Im Rahmen dieses Forums können sich die Ausführungen aber ausschließlich auf Ihre Schilderungen stützen, und somit nur eine erste anwaltliche Einschätzung darstellen.

Ich empfehle Ihnen daher, einen Rechtsanwalt Ihres Vertrauens zu beauftragen, sofern Sie eine abschließende Beurteilung erhalten möchten. Bitten beachten Sie, dass dabei weitere Kosten anfallen.

Gerne stehe auch ich Ihnen bei der weiteren Durchsetzung Ihrer Interessen zur Verfügung. Sollten Sie dies wünschen, können Sie sich jederzeit - gerne auch per eMail - mit mir in Verbindung setzen.

Ich verbleibe mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
- Rechtsanwalt -


www.ra-freisler.de
www.kanzlei-medizinrecht.net




Nachfrage vom Fragesteller 26.03.2008 | 20:57

Hallo,

mein Versicherer ist die Bayerische Beamtenkrankenkasse, Versicherungskammer Bayern. Der Tarif lautet TAG 43 für Selbständige.

Lt. Punkt 6 der Bedingungen ist versicherbar ein Krankentagegeld, das das tägliche durchschnittliche im Inland erzielte Nettoeinkommen des letzten Kalenderjahres oder der letzten zwölf Monate vor Antragstellung nicht übersteigt.
(vgl. § 4 Absatz 2AVB/KT) Als Nettoeinkommen gilt der Gewinn
(§ 2 Absatz2 Ziffer b1 Einkommensteuergesetz) aus der im Versicherungsantrag angegeben Tätigkeit. Über das Nettoeinkommen hinaus können Krankentagegelder versichert werden, die für die Beitragszahlung zur Abdeckung von Ausfallzeiten in der gesetzl. Rentenversicherung bestimmt sind.

Ich war aber weder im letzten Kalenderjahr vor Antragstellung noch die letzten 12 Monate vor Antragstellung gewerblich als selbständiger Vermögensberater tätig. Also fehlt komplett die Berechnungsgrundlage. Wie darf sich dann die Krankenversicherung verhalten ? Als Alternative wird noch das Einkommen der letzten 12 Monate vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit herangezogen. Bei mir stehen aber nur 2 Monate zu Buch bis die Arbeitsunfähigkeit eintrat. Noch dazu befand ich mich gerade in der Gründungsphase. Allenfalls könnte ich mir vorstellen, daß der Gewinn der 2 Monate Geschäftstätigkeit bei mir herangezogen wird und auf den Tag heruntergerechnet wird, also geteilt durch 60
Tage und dann mit dem vereinbarten Tagegeld verglichen wird.

Ansonsten hätte niemand Versicherungsschutz bei dem der Versicherungsfall kurz nach Beginn der Selbständigkeit eintritt,
weil ja dann kein entsprechender Gewinn nachgewiesen werden kann.
Alternativ könnte ich mir noch vorstellen daß alle Einkommensarten bei mir während der letzten 12 Monate vor Antragstellung eventuell als Berechnungsgrundlage herangezogen wird, da ein Gewinn nur für 2 Monate besteht.Alles andere wäre eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers.

Gehen Sie bitte konkret auf meinen Fall ein. Allgemeines habe ich selbst darüber umfassend studiert.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 27.03.2008 | 14:47

Vielen Dank für Ihre weiteren Ausführungen. Bevor ich darauf eingehen kann muss ich Sie aber zunächst darauf hinweisen, dass ich bereits konkret auf Ihren Fall eingegangen bin, soweit dies im Rahmen dieses Forums möglich, und insbesondere soweit dies aufgrund Ihrer Schilderungen möglich war.

Hinsichtlich der Berechnung ist ausdrücklich auf die konkret vereinbarten Bedingungen zu verweisen. Soweit sich aus diesen keine näheren Angaben bzw. eindeutigere Angaben zur Ermittlung ergeben, kann ich diese für Sie auch nicht hineindeuten. Ich kann Ihnen leider auch keine (sichere) Rechtslage schildern, wenn diese mangels entsprechender Regelung nicht sicher ist. Zudem sind mir weitere Umstände nicht bekannt, die aber im Einzelfall beachtlich sein können, wie die Art des Zustandegekommens des Vertrages, insbesondere der vereinbarte Inhalt, die Art und Zusammensetzung des Gewinns, etc. Daher kann eine Einschätzung im Rahmen dieses Forums immer nur eine erste sein.

Ich habe Ihnen allerdings die Grundsätze genannt, nach denen auch Sie Ihr weiteres Vorgehen ausrichten können.

Danach ist die KT-Versicherung zunächst eine Summenversicherung, d.h. Ihnen ist das KT im vereinbarten Satz zu zahlen. In der Folge kann das KT aber auf das Nettoeinkommen bzw. bei Ihnen auf den Gewinn reduziert werden, abgestellt auf einen gewissen Zeitraum. Dabei ist zunächst einmal unbeachtlich, ob der Gewinn aufgrund einer Existenzgründung noch nicht hoch ausgefallen ist oder sich bei laufender Tätigkeit nicht entsprechend entwickelt oder sogar wieder völlig zusammengebrochen ist. Treten diese Umstände ein, besteht für die Versicherung die Möglichkeit der Herabsetzung nach § 4 IV MB/KT.

In der Literatur wird dazu eine Meinung vertreten, dass § 4 IV MB/KT nicht anwendbar sei, wenn das Nettoeinkommen von Anfang an zu niedrig war. Als Lösungsmöglichkeiten, werden Kündigung, Anfechtung oder Vertragsanpassung genannt. Auch wenn diese Meinung sich auf eine Entscheidung des OLG Köln aus dem Jahr 1989 bezieht, kann ich Ihnen daraus keine rechtssichere Lösung anbieten, da meines Erachtens diese Entscheidung nicht einschlägig ist. Denn das OLG Köln hat die Frage in dem zugrunde liegenden Fall ausdrücklich offen gelassen, da es bereits an einer Herabsetzung durch die Versicherung nach § 4 IV MB/KT gefehlt hat, so dass ungeachtet dessen eine Fortzahlungspflicht zum vereinbarten Umfang (Summenversicherung) bestand.

Mangels anderweitiger Berechnungsgrundlage können daher bei Ihnen nur die zwei vorhandenen Monate als Grundlage dienen; diese jeweils heruntergerechnet auf einen Kalendertag, da ein Kalendertag auch bei einem längeren Zeitraum zugrunde zu legen ist. Vorliegend daher Ihre 1. Alternative in der Nachfrage.

Ein Abstellen auf das vorherige Einkommen aus anderer (vorherigen) Tätigkeit, als die des versicherten Vermögensverwalters, wird nicht möglich sein, da diese konkrete berufliche Tätigkeit Grundlage des Versicherungsschutzes ist, § 4 II MB/KT und dies nach Ihren Schilderungen auch konkret in den Bedingungen vereinbart wurde („aus der im Versicherungsantrag angegeben Tätigkeit“).

Vorliegend ist zudem zu beachten, dass Sie eine Versicherung abgeschlossen haben, die sich nach dem Gewinn gemäß EStG richtet, wobei ich davon ausgehe, dass § 2 II Nr. 1 EStG gemeint war. Hohe Anlaufkosten oder auch ansonsten die Höhe der Betriebsausgaben sollen daher gewollt – und im Vergleich zu anderen KT-Versicherungsverträgen, die z.B. auf längere Zeiträume oder auf Bruttobeträge abstellen, - die Berechnungsgrundlage mindern.
Ihr Gründungsrisiko ist somit insoweit geschützt, dass bis zu einer eventuellen Herabsetzung der vereinbarte Satz gilt. Über die Möglichkeit einer Herabsetzung an sich, können Sie sich unter Hinweis auf die aufgezeigt Auffassung eine gerichtliche Klärung überlegen.

Ungeachtet dessen kann ich hier mangels Kenntnis nicht beurteilen, ob diese Klausel ggf. überraschend, unwirksam oder ansonsten unzulässig sein könnte oder im Rahmen des Vertragsschlusses andere Zusagen gemacht worden sind.

Mit freundlichen Grüßen


Martin P. Freisler
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