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krankentagegeld - Wiedereingliederung Hamburger Modell

25.11.2009 20:44 |
Preis: ***,00 € |

Generelle Themen


Beantwortet von

Rechtsanwältin Silke Jacobi


ich bin Zahnarzt,selbstständig .im juni hatte ich einen Schlaganfall.
ich war bis Ende Juli in der Reha, danach machte meine Therapeutin
vom 1.8.bis 26.8 . Urlaub. da ich keine Bescheinigung für eine Behandlung hatte verweigerte mir die KK das Krankentagegeld, obwohl sie es für die Zeit davor und danach bezahlte. Dies ist für mich im höchsten Maße unlogisch. zusätzlich fürchte ich , obwohl ich eine Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell mache ,dass sie mir das Krankentagegeld kürzen wollen. Ist dies legal?

Sehr geehrter Ratsuchender,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich anhand der von Ihnen mitgeteilten Informationen gern beantworten werde. Vorab möchte ich jedoch darauf hinweisen, dass im Rahmen dieser Plattform lediglich eine erste rechtliche Einschätzung möglich ist, die die tiefergehende anwaltliche Prüfung des Sachverhalts und eine persönliche anwaltliche Beratung weder ersetzen kann noch soll. Durch das Hinzufügen oder Weglassen von Informationen kann sich die rechtliche Beurteilung zudem u. U. noch erheblich verändern.

Dies vorangeschickt komme ich zu Ihrem Anliegen.

Nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KT 2008) ist wird die Leistung der Krankentagegeldversicherung nur gewährt, wenn die Arbeitsunfähigkeit durch ein ärztliches Attest nachgewiesen wird, § 4 (7) MB/KT 2008. Wird ein solches Attest nicht regelmäßig und ohne Unterbrechung vorgelegt, besteht nach den Versicherungsbedingungen grundsätzlich auch kein Anspruch auf das Krankentagegeld. So gesehen, handelt die Versicherung nur nach den vorgegebenen Versicherungsbedingungen, wenn sie für die Zeit, für die kein Behandlungsnachweis vorliegt, keine Leistungen/Zahlungen gewährt. Dass das Verhalten aus Ihrer Sicht unlogisch oder zumindest schwer verständlich ist, kann ich aber durchaus nachvollziehen.

Gibt es für den fraglichen Zeitraum noch andere ärztliche Atteste, die belegen können, dass Sie auch während dieser Zeit im August arbeitsunfähig waren und nur vorübergehend nicht behandelt wurden wegen des Urlaubs der Therapeutin, sollten Sie diese Atteste unbedingt vorlegen, damit die Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen werden kann und Sie auch für diesen Zeitraum die Leistungen erhalten können.

Vielleicht besteht auch die Möglichkeit, durch ein ärztliches Gutachten oder mittels eines Behandlungsplans nachzuweisen, dass Sie während der gesamten Zeit ununterbrochen arbeitsunfähig und in Behandlung waren. Auch dann müsste für den Zeitraum im August das Krankentagegeld gezahlt werden. Zu bedenken ist hierbei aber, dass für ein solches Gutachten Kosten entstehen, die Sie selbst zu tragen hätten.

Notwendig für die Zahlung des Krankentagegelds für die Zeit im August ist also, dass für die gesamte Zeit eine Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit nachgewiesen wird. Aber auch ohne diesen Nachweis sollten Sie grundsätzlich noch einmal mit der Versicherung Verhandlungen über diesen Zeitraum führen. Manchmal ist es möglich, dass die Versicherungen auch bei einem fehlenden Nachweis aus der gesamten Aktenlage und dem bisherigen Behandlungsablauf doch noch den (anteiligen) Leistungsanspruch bewilligen. In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass nicht allein die Behandlungsbedürftigkeit oder die tatsächlich durchgeführte Behandlung Voraussetzung für die Leistung ist, sondern die fortdauernde - hier wahrscheinlich ununterbrochene - vollständige Arbeitsunfähigkeit. Können Sie die vollständige Arbeitsunfähigkeit für die Zeit im August nachweisen, dürfte die urlaubsbedingte Behandlungsunterbrechung eigentlich nicht mehr zum Fortfall der Leistung führen.

Betreffend eine mögliche Leistungskürzung wegen einer Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell möchte ich auf Folgendes hinweisen: Die Zahlung des Krankentagegeldes setzt nach den Versicherungsbedingungen voraus, dass der Versicherte vollständig - also zu 100% - arbeitsunfähig ist. Bei den Wiedereingliederungsmaßnahmen wird dagegen schrittweise die Arbeit wieder aufgenommen, so dass in dem Sinne keine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr besteht, sondern nur noch eine teilweise Arbeitsunfähigkeit.

Dementsprechend lehnt z. B. das OLG Brandenburg in einem Urteil vom 21.06.2006 - 4 U 80/05 - einen Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld bei einer nur möglichen Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell ab. Der BGH stimmt diesem Gedanken grundsätzlich zu, gibt aber zu bedenken, dass eine nur ganz geringfügige Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit u. U. noch nicht zum vollständigen Wegfall des Anspruchs auf Krankentagegeld führen muss. Ob und wann eine nur ganz geringfügige Arbeitsfähigkeit besteht, richtet sich allerdings immer nach dem jeweiligen Einzelfall und kann deshalb nicht pauschal definiert werden.

Im Rahmen der Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell muss der Arzt in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung angeben, in welchem Umfang noch eine Arbeitsunfähigkeit besteht bzw. inwieweit der Patient wieder voll arbeitsfähig ist. Sobald - auch im Rahmen der Wiedereingliederung - eine bedingte Arbeitsfähigkeit gegeben ist und ärztlich attestiert wird, kann dies dazu führen, dass der Anspruch auf Zahlung des Krankentagegelds teilweise oder vollständig erlischt.

Sie sollten zudem in den Tarifbedingungen Ihrer Versicherung nachschauen, ob und ggf. inwieweit dort die Leistungen bei einer nur teilweisen Arbeitsunfähigkeit bzw. bei einer Teilnahme an einer Wiedereingliederung geregelt sind. Bei manchen Tarifen besteht die Möglichkeit, dass auch bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit ein anteiliges Krankentagegeld gezahlt wird.

Grundsätzlich ist es aber möglich und legal, dass während der Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell die Leistungen der Krankentagegeldversicherung gekürzt werden oder sogar entfallen können.

Sollte die Versicherung unberechtigt Leistungen verweigern, ist es ratsam, die Ablehnungen der Krankenversicherung anhand des vollständigen Versicherungsvertrags inkl. der Versicherungs- und Tarifbedingungen anwaltlich überprüfen zu lassen.

Ich hoffe, dass ich Ihnen mit dieser Antwort eine erste Orientierung geben und Ihnen vorerst weiterhelfen konnte.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin

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