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Private Krankenversicherung verweigert Leistung

| 17.04.2009 11:58 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von

Rechtsanwältin Jutta Petry-Berger


Meine Frau und ich sind Mitglieder in einer PKV. Unseren Tarif haben wir vor vielen Jahren ausgewählt und abgeschlossen.

Seit einiger Zeit kommt es immer wieder (und immer häufiger) vor, dass die Kasse einzelne Leistungen ablehnt, die sie früher anstandslos erstattet hat. Letzter Fall: Eine Vorsorgeuntersuchung für meine Frau wurde nicht erstattet. Begründung: Nur Aufwendungen für "gesetzlich eingeführte Vorsorgeprogramme" würden "gemäß Ihren [also unseren] Vertragsbedingen" erstattet.

In unseren Tarifbedingungen gibt es zur Erstattung von Vorsorgeaufwendungen jedoch keine Einschränkungen. Und in den AVB, die zur Zeit unseres Versicherungsabschlusses galten, gab es diese Einswchränkung auch nicht.

Kann ich mich - und falls ja, wie - wehren?

Sehr geehrter Fragesteller,

ich bedanke mich für Ihre online-Anfrage, zu der ich wie folgt Stellung nehme:

Die PKV leistet nach den MB/KK für die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Gemäß § 1 Abs. 2 b MB/KK gelten als Versicherungsfall weiterhin ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen vorgesehen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen). Der Inhalt dieser Leistungszusage deckt sich mit dem eingegrenzten Programm der GKV. Die Begrenzung der Leistungsflicht für Vorsorgeuntersuchungen besteht in den MB/KK 76 wie auch in den MB/KK 94 und den hiernach erlassenen Musterbedingungen.

Nachdem Sie mitteilen, dass weder die Ihrem Vertrag zugrunde liegenden AVB noch die Tarifbedingungen eine Einschränkung nach den gesetzlich eingeführten Programmen enthalte, ist dieser Einwand dann erheblich, wenn Sie schlüssig vortragen können, dass die Versicherungsbedingungen seit Vertragsbeginn nicht wirksam geändert wurden. Insofern ist zu beachten, dass im Rahmen laufender Versicherungsverträge die Einbeziehung geänderter Versicherungsbedingungen grundsätzlich auch dann möglich ist, wenn der Versicherungsnehmer ausdrücklich oder konkludent zugestimmt hat. Weiterhin sind in den Versicherungsbedingungen aus den 70ger Jahren regelmäßig Änderungsklauseln enthalten, die es den Versicherern ermöglichten aufsichtsbehördlich genehmigte Bedingungsänderungen vertraglich umzusetzen. Es wird in Ihrem Fall daher darauf ankommen, ob die AVB überhaupt eine Änderungsmöglichkeit vorsehen und ob dieser Änderungsvorbehalt einer Inhaltskontrolle standhält. Aus diesem Grunde sollten Sie Ihre Vertragsunterlagen anwaltlichen überprüfen lasen. Erst hiernach wird sicher beurteilt werden können, ob Ihre Ehefrau einen Anspruch auf Vorsorgeuntersuchuntersuchungen außerhalb der gesetzlich eingeführten Programmen zusteht.

Ich hoffe, Ihnen eine hilfreiche erste Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen
J. Petry-Berger
Rechtsanwältin

Bewertung des Fragestellers 19.04.2009 | 10:35

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