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Chefarzt bei stationärer Behandlung

31.07.2008 13:49 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Hallo,
Ende 2006 habe ich meine Frau von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung übernommen. Wir haben uns damals von einem Versicherungsmakler beraten lassen und es gab unter anderem die Frage nach der Chefarztbehandlung im stationären Fall. Wir haben damals auf diesen Versicherungschutz verzichtet und meine Frau ist auch nur bis zum 2,5fachen Satz im abulanten Fall versichert.
Unsere Frage was denn passiert wenn wir jetzt trotzdem den Chefarzt in Anspruch nehmen wurde so beantwortet, dass wir dann die Differenz zwischen Operarzt und Chefarzt selbst tragen müssen. Also genau das selbe wie bei der Differenz zwischen 2,5 und 3,5fachem Abrechnungssatz.
Nun wurde meine Frau einige Zeit durch einen Arzt ambulant behandelt, der den 3,5fachen Satz abgerechnet und wir zahlen immer einen entsprechenen Eigenanteil. Schliesslich wurde dann meine Frau von diesem Arzt auch operiert und blieb eine Woche im Krankenhaus. Dieser Arzt war der Chefarzt, was wir auch wussten und wir erwarteten wieder einen entsprechenden Eigenateil selbst zahlen zu müssen. Nun kam aber die Ablehnung der Krankenkasse das man überhaupt nichst von dieser Rechnung übernehmen wollte. So war das nie abgesprochen, im kleingedruckten der Versicherung steht das aber wohl wirklich so drin. Es handelt sich also aus meiner Sicht um eine Falschberatung des Versicherungsmaklers.
Zusätzlich hat der Chefarzt auch nur am ersten Tag die Operation durchgeführt und ist dann in Urlaub gefahren. Die "Chefartzrechnung" enthält aber Posten die die ganze Woche betreffen.
Ich stehe jetzt also vor der Frage gegen wen ich überhaupt vorgehen soll. Aus meiner Sicht ist die Versicherung unschuldig und der Versicherungsmakler muss für den Schaden aufkommen. Allerdings ist es ja jetzt auch nicht einfach aus dieser Versicherung wieder rauszukommen. Der Schaden ist also höher als nur diese eine Rechnung jetzt.

Gruß

Urban

Sehr geehrter Fragesteller,

erlauben Sie mir bitte zunächst den allgemeinen Hinweis, dass diese Plattform lediglich geeignet ist, einen ersten Überblick zu verschaffen - eine anwaltliche Erstberatung mit Sichtung der Unterlagen oder eine anwaltliche Vertretung kann hierdurch keinesfalls ersetzt werden.

Dies vorausgeschickt aber nun zu Ihrer Frage.

Wie Sie bereits selber richtig herausgearbeitet haben, richten sich die Leistungen des Versicherers nach den vertraglichen Abreden einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). In Ihrem Falle wurde die Behandlung durch einen Chefarzt ausdrücklich ausgeschlossen, weswegen hier normalerweise auch keine teilweise Erstattung der Chefarztkosten in Betracht kommt. Da verhält es sich etwas anders, als bei einer einen höhenmäßigen Beschränkung, wie im Fall Ihrer Frau bei der ambulanten Behandlung. Insoweit wird wohl tatsächlich die Haltung des Versicherers nicht zu beanstanden sein.

Auch die Abrechnung des Arztes scheint soweit in Ordnung zu sein, da hierbei regelmäßig nicht nur die OP in Rechnung gestellt wird, sondern auch die Inanspruchnahme eines Belegbettes einschließlich der Nachbehandlung. Bedenken habe ich ein wenig dahingehend, dass der Operateur unmittelbar nach der OP in Urlaub gefahren ist und von daher die Behandlung gar nicht mehr selber übernehmen konnte.

Das Verhalten Ihres damaligen Versicherungsvermittlers kommt leider nicht selten vor. Da wird gerne schon mal schnell etwas dahergesagt, um die Versicherung auch zu verkaufen. Leider wird auch die Zahl ordentlich ausgebildeter Versicherungsvermittler eher geringer. Möglicherweise trieb diesen damals aber auch überhaupt kein böser Wille, sondern war er wirklich der Ansicht, dass im Falle der Chefarztbehandlung lediglich der Differenzbetrag zu zahlen sei. Bindend ist diese Aussage allerdings für den Versicherer nicht. Hier gelten ausschließlich der Vertrag und die AVB, wozu Sie damals ja auch ein gesetzliches 14tägiges Widerrufsrecht hatten, um diese nochmals genau zu überprüfen (ich weiß, das macht kaum jemand, der seinem Versicherungsvermittler vertraut).

Gegen den Vermittler vorzugehen, wird - wie Sie wahrscheinlich schon ahnen werden - nicht leicht. Hier müssten Sie den Beweis dafür erbringen, dass nicht nur der Vermittler Ihnen gegenüber eine Falschberatung geleistet hat, sondern diese sodann auch noch kausal für den jetzt eingetretenen Schaden geworden ist. Hier ließe sich aus Sicht des Vermittlers durchaus z.B. anführen, dass Sie eben das 14tägie Widerrufsrecht zur Überprüfung der AVB hätten nutzen können und müssen. Denkbar ist auch, dass der Vermittler schon einwendet, er habe Ihnen gar keine Zusagen hinsichtlich der Chefarztbehandlung gemacht o.ä.

Sie shen, ein Prozess gegen den Vermittler kann seine Fallstricke haben - da kann und will ich Ihnen nicht mehr Hoffnung machen, als gerechtfertigt ist.

Dennoch sollten Sie einen Kollegen oder eine Kollegin Ihres Vertrauens bei sich vor Ort aufsuchen, um hier einmal die Unterlagen genau sichten zu lassen und auch prüfen zu lassen, inwieweit die Chefarztrechnung in Hinblick aug dessen sofortiger Abmeldung in den Urlaub überhaupt gerechtfertigt ist. Selbstverständlich sollte dieser auch noch einmal die Sache mit dem Vermittler prüfen.

Ich hoffe, Ihnen mit meinen kurzen Ausführungen dennoch ein wenig geholfen zu haben und verbleibe

mit freundlichen Grüßen,


P. Stühler-Walter
Rechtsanwalt, Bonn

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