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Leistung nach Krankenhausaufenthalt

20.06.2008 14:28 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Bei meiner PKV war ich bis zum 30.04. in einem 30%-Tarif versichert, ab 01.05. in einem 50%-Tarif.
Im Krankenhaus war ich zunächst vom 09.04. - 11. 04. (2 Berechnungstage, mit Entlassungsbrief). Nachdem ich mich für eine Operation entschieden hatte, begab ich mich vom 05.05. - 13.05. erneut ins Krankenhaus (8 Berechnungstage).
Die Krankenhausrechnung fasste dann beide Aufenthalte zusammen und legte eine einzige Fallpauschale zugrunde.

Nun will die PKV diese allgemeinen Krankenhauskosten nur mit 30% erstatten, mit der Begründung, maßgeblich sei das Aufnahmedatum und das läge im April. Ich habe eingewendet, maßgeblich müsse doch der Zeitpunkt sein, in der die Leistung erbracht wurde - also 2 Tage im April und 8 Tage im Mai - so dass 20% der Fallpauschale mit 30% und 80% der Fallpauschale mit 50% zu erstatten wären. Dies wurde zurückgewiesen.

Ist das Berechnungsverfahren der PKV rechtens?

Sehr geehrter Fragesteller,


vielen Dank für Ihre Anfrage, diese möchte ich an Hand Ihrer Angaben hier zusammenfassend im Rahmen einer Erstberatung unter Beachtung Ihres Einsatzes wie folgt beantworten:

Die Frage nach der Leistungspflicht und deren Bemessung bestimmt sich im Rahmen der privaten Krankenversicherung (PKV) zuerst nsch dem Versicherungsvertrag mit den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und dann anhand der Gesetze (z.B. VVG) und auch der Rechtssprechung.

Auf den allerersten sehr groben Blick hier könnte (wegen etwaiger Wartefristen) fraglich sein, ob die Tarifänderung Ihnen zugute kommen kann, jedenfalls dann, wenn es sich um einen einheitlichen Krankheitsfall gehandelt hat.

Um Ihre Frage genauer beantworten zu können, müsste also der Vertrag mit AVB anhand der Argumentation des Versicherers und Ihrer Interessen überprüft werden , und je nach Ergebnis wären weitere außergerichtliche Schritte oder Rechtsmittel einzuleiten.

Gerne können Sie mir diese Unterlagen Per Email, Fax oder Post zukommen lassen. Im Rahmen einer Erstberatung hier wäre dann Ihre Angelegenheit besser abzuschätzen, wobei klar sein dürfte, daß eine umfassende rechtliche Überprüfung nur im Rahmen einer Mandatserteilung möglich wäre.

Meine Kontaktdaten finden Sie auf meiner Website www.lautenschlaeger.de

Das Privatversicherungsrecht ist einer meiner Interessenschwerpunkte.

Ich hoffe, Ihren einen hilfreichen ersten Überblick verschafft zu haben. Für das entgegengebrachte Vertrauen bedanke ich mich recht herzlich.

Bitte beachten Sie, dass diese Beratung nicht eine umfassende Prüfung an Hand aller Unterlagen und gegebenfalls weiter Ermittlungen zum Sachverhalt ersetzen kann.

Gerne weise ich darauf hin, dass Sie im die Möglichkeit haben eine kostenlose Nachfrage zu stellen.


Mit freundlichen Grüßen


Peter Lautenschläger
Rechtsanwalt und Diplom Jurist

Nachfrage vom Fragesteller 20.06.2008 | 17:52

Vielen Dank.

Würde sich Ihre Beurteilung

"Auf den allerersten sehr groben Blick hier könnte (wegen etwaiger Wartefristen) fraglich sein, ob die Tarifänderung Ihnen zugute kommen kann, jedenfalls dann, wenn es sich um einen einheitlichen Krankheitsfall gehandelt hat."

ändern, wenn eindeutig klar ist, dass keinerlei Wartefrist infragekommt? (Denn das ist nach den AVB der Fall für einen Beihilfeberechtigten nach Änderung seines Beihilfesatzes!)

Danke im Voraus!

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 03.07.2008 | 14:50

Sehr geehrter Fragensteller/Fragenstellerin,

auch bezüglich Ihrer Nachfrage kommt es auf die Vertragsunterlagen an, die mir im hiesigen Rahmen nicht vorliegen.

Tatsächlich würde sich die Ausgangssituation dann zu Ihrem Vorteil verbesseren, doch der Blick im Rahmen einer Erstberatung hier bleibt eben ein grober.

Ihr Versicherer müsste Ihnen bei Fragen rund um seine Eintrittspflicht auf Nachfrage konkret eine Vertragsklausel (oder ein Gesetz/ Urteil) benennen können, auf die er sich berufen will - sollten Sie das nicht nachvollziehen können rate ich Ihnen sich anhand Ihrer Unterlagen umfassenderen Rechtsrat, gerne auch von mir, einzuholen.


Mit freundlichen Grüßen


Peter Lautenschläger
Rechtsanwalt und Diplom Jurist

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