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Zahnzusatzversicherung zahlt nicht wegen Datum Feststellung Behandlungsbedürftigkeit

10.11.2021 21:10 |
Preis: 70,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


In 08/2021 wurden mehrere Kronen aus Keramik durch ein Brücke ersetzt, weil ein Zahn (unter insuffizienter Krone) aus medizinischen Gründen entfernt werden musste. Gesamtkosten 3.500 Euro. Gesetzliche Versicherung übernimmt 1.500 Euro.

Private Krankenversicherung zahlt nicht mit folgender Begründung:

Auszug aus Schreiben der privaten KV:
"Aus der zahnärztlichen Patientenakte geht hervor, dass bereits am 24.06.2020 vermerkt wurde, dass die bestehende Versorgung suffizient und nicht erneuerungsbedürftig ist. Nur die keramische Versorgung von Zahn 21 muss erneut werden, da die Krone abgeplatzt war.
Auch geht aus der Patientenakte eindeutig hervor, dass am 24.06.2020 über die Notwendigkeit der Versorgung der Oberkieferfront gesprochen wurde bzw. wegen der Behandlungsbedürftigkeit eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen werden sollte. In der Patientenakte steht: "Patient möchte die OK-Frontversorgung angehen, kann es sich jedoch zur Zeit nicht leisten und schließt eine Zahnzusatzversicherung ab".
Aufgrund dieser Einträge wurde die Versorgung Regio 11,12,13,21,22 nach §2 (1) AVB abgelehnt.
Für einen Versicherungsfall vor Vertragsabschluss sind wir gemäß §2 Abs 1 der AVB der bayerischen Beamten Versicherung AG... nicht leistungspflichtig.
Ende Auszug Schreiben private KV

In der Patientenakte wird über keine medizinische Notwendigkeit der OK Frontzähne gesprochen. Ich empfand meine Zähne ästhetisch nicht schön und habe aus diesem Grund mit dem Zahnarzt über die Behandlung der OK Frontzähne gesprochen. Der Arzt schreibt in der Patientenakte am 24.06.2020 auch, dass die Zähne unauffällig sind (wörtlich: "bestehende Versorgungen sind suffizient und nicht erneuerungsbedürftig". Darüber hinaus erfolgte am 14.12.2020 noch einen Termin beim Zahnarzt. In der Patientenakte wird an dem Tag auch dokumentiert, dass die bestehenden Versorgungen suffizient und nicht erneuerungsbedürftig sind. Wir sind daher der Meinung, dass am 24.06. keine Behandlungsbedürftigkeit aus medizinischen Gründen bestand und diese Behandlungsbedürftigkeit erst im 08/2021 entstanden ist.

Vielen Dank für Ihre Einschätzung

11.11.2021 | 08:31

Antwort

von


(28)
Am Kolk 1
46499 Hamminkeln
Tel: 02857 959073
E-Mail:

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Die von Ihnen genannten AVB der Bayrischen Beamtenversicherung AG konnte ich im Internet leider nicht finden, so dass ich meine Antwort auf die mir vorliegenden AVB zur Krankenversicherung stütze, die aber im Wesentlichen mit den der Bayrischen Beamtenversicherung AG identisch sein dürften. Ich habe gesehen, dass die Bayrische einen "Zahn Sofort" Baustein anbietet. Haben Sie diesen auch gewählt? Sie können mir selbstverständlich die AVB zur erneuten Überprüfung an rechtsanwalt.axeldoering@gmail.com übersenden.

Nach § 2 Abs. 1 der AVB Kranken besteht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, keine Deckung. Nach den Ausführungen der Bayrischen soll zumindest Zahn Nr. 21 bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes behandlungsbedürftig gewesen sein, weil die Krone teilweise abgeplatzt gewesen sei. Der Versicherungsfall wäre dann vor Beginn eingetreten, so dass für die Behandlung dieses Zahns kein Deckungsschutz besteht.

Dies deckt sich allerdings nicht mit Ihren Angaben, dass die Versorgung am 24.06. und 14.12.2020 suffizient und nicht erneuerungsbedürftig gewesen sei.

Es kommt nun also auf den Sachverhalt, speziell auf den Befund vom 24.06.2020 an, auf den die Bayrische Bezug nimmt. Sie sollten hier Ihren Zahnarzt bitten, zu den Ausführungen der Bayrischen und zur Behandlungsbedürftigkeit des Oberkiefers vor Abschluss der Versicherung Stellung zu beziehen.

Wie bereits oben erwähnt, senden Sie mir gerne Unterlagen zur abgeschlossenen Versicherung für eine erneute und tiefer gehende Überprüfung zu. Insbesondere aus dem erwähnten "Zahn Sofort" Baustein könnte sich eine andere Einschätzung der Rechtslage ergeben.


Mit freundlichen Grüßen
Axel Doering


Rechtsanwalt Axel Doering

Rückfrage vom Fragesteller 13.12.2021 | 20:13

Sehr geehrter Herr Doering,

der Zahnarzt hat uns jetzt seine Stellungnahme gesendet. Das Schreiben bestätigt, dass die Zähne zum 24.06. suffizient und nicht als erneuerungsbedürftig nach Kassenrichtlinien eingestuft wurden. Der Arzt führt weiterhin aus, dass die Aussage der ZZV, bei Versicherungsabschluss hätten wir Kenntnis über die Erneuerungsbedürftigkeit gehabt, falsch sei.

Meine Frage: Ich welcher Form sollten wir uns jetzt an die ZZV wenden (u.U. mit Hilfe eines Anwalts)?

Vielen Dank für Ihre Hilfe

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 14.12.2021 | 06:54

Sehr geehrter Fragesteller,

Sie sollten die Stellungnahme des Zahnarztes an die ZZV senden und im Überprüfung der Entscheidung bitten. Sofern dann weiterhin abgelehnt werden sollte, hätte die ZZV Anlass zur Einschaltung eines Rechtsanwalts gegeben und müsste auch eventuelle Kosten übernehmen.

Wenn dies geschehen sollte, was ich natürlich nicht hoffe, melden Sie sich gerne.

Mit freundlichen Grüßen
Axel Doering

ANTWORT VON

(28)

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Tel: 02857 959073
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