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Antrag Brust-OP von KK abgelehnt

09.11.2017 20:09 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht


Beantwortet von


in unter 2 Stunden

Zusammenfassung:

Gilt die Genehmigungsfiktion des § 13 IIa SGB V auch im Widerspruchsverfahren

Hallo,
bezüglich meiner Brust-Asymmetrie ließ ich mich im Juli medizinisch beraten und reichte einen Antrag auf Kostenübernahme zusammen mit dem Brief meiner Ärztin bei meiner Krankenkasse ein, der daraufhin sofort abgelehnt wurde. Gegen diesen Bescheid legte ich Widerspruch ein und sendete Fotos mit. Ich schrieb, dass ich für den Fall einer weiteren Ablehnung eine persönliche Vorstellung beim MDK erwarte. Das war am 11.09.17. Meine KK schrieb mir, dass sie nun ein Gutachten anhand der Fotos vom MDK erstellen lässt. Heute rief ich beim MDK an und man sagte mir, dass es noch ca. 3 Wochen dauern wird. Laut einer Neuregelung des Bundessozialgerichts muss die KK innerhalb einer Frist von 5 Wochen eine Entscheidung getroffen haben. Falls nicht, so gilt der Antrag als genehmigt.
Wie soll ich hier weiter vorgehen? Kann ich davon ausgehen, dass die Kosten für die OP übernommen werden?

09.11.2017 | 21:36

Antwort

von


(103)
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Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:
§ 13 SGB V: Kostenerstattung II a SGB V enthält in der Tat eine Regelung, dass eine beantragte Leistung als genehmigt gilt, wenn die GKV nicht in 3 Wochen, bei Gutachten 5 Wochen, entscheidet, da der Versicherte dann von einer Genehmigung ausgehen kann ("Genehmigungsfiktion").
Abgesehen davon, dass die GKV dies dadurch abwenden kann, dass sie einen Grund für die Verzögerung mitteilt, ist die Vorschrift in dem von Ihnen geschilderten fall nicht einschlägig: Die GKV hat ja (wohl inner halb der Frist, da Sie "sofort"schreiben) entschieden.
Für das dann von Ihnen eingeleitete Widerspruchsverfahren gilt diese Vorschrift nicht. Hier ist § 88 SGG einschlägig, wonach die GKV (wiederum, falls sie keinen sachlichen Hinderungsgrund mitteilt) innerhalb von 3 Monaten über den Widerspruch entscheiden muss. Dann tritt allerdings keine Genehmigungsfiktion ein, sondern Sie können lediglich eine sogennate Untätigkeitsklage erheben.

Imjuristischen Schrifttum wird vereinzelt die Auffassung vertreten, dass vom Gesetzeszweck her § 13 SGB V: Kostenerstattung IIIa SGB V auch im Widerspruchsverfahren gilt. Dabei handelt es sich aber um Einzelmeinungen, die bisher von der Rechtsprechung nicht bestätigt wurden ( gegen eine analoge Anwendung zB Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 772/13 B ER - Beschluss vom 27.01.2014)
Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen
Kinder
Rechtsanwalt


Rechtsanwalt Michael Kinder

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