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Rückwirkende Umstellung aus Notlagentarif PKV in ursprünglichen Versicherungstarif

20.09.2016 17:01 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht



Ausgangssituation:

- Meine private Krankenversicherung wurde seit dem 01.08.2013 im Notlagentarif geführt.
- Am 28.07.2014 wurde ein Antrag auf Leistung nach Sicherung des Lebensunterhalts (SGB II) beim Jobcenter rückwirkend zum 01.07.2014 gestellt.
- Der Antrag wurde zuerst Ende August und nochmals Anfang September 2014 vorläufig bewilligt.
- Die PKV wurde mit Schreiben vom 25.09.2014 u.a. darüber informiert, dass die Beitragszahlungen künftig und rückwirkend zum 01.07.2014 nach §26 SGB II durch das Jobcenter übernommen werden.
- Die PKV teilte mit Schreiben vom 14.10.2014 die Umstellung in den ursprünglichen Versicherungstarif zum 01.11.2014 mit und bestätigte dies durch einen Nachtrag zum Versicherungsschein.
- Im Folgenden wurde eine („zähe") Verhandlung über einen Tarifwechsel in einen günstigeren Tarif geführt.
- Am 17.12.2014 erfolgte die Annahme eines Tarifwechselangebotes durch mich, welcher dann mit Versicherungsschein am 23.12.2014 und nochmals am 04.02.2015 von der PKV mit Wirkung des Tarifwechsels zum 02.11.2014 durch einen Versicherungsschein bestätigt wurde. Auch hier war die Versicherung im Notlagentarif vom 01.01.2014 bis 31.10.2014 nochmals bestätigt.
- Im Februar 2015 erhielt ich eine erste Mitteilung über einen Beitragsrückstand von der PKV. Dies war zunächst schwer nachvollziehbar und war u.a. durch zu geringe Beitragszahlungen des Jobcenters verursacht, aber auch durch fehlerhafte Beitragsforderungen der PKV sowie Beitragsnachforderungen für den Zeitraum vom 01.07.2014 bis 31.10.2014.
- Im Juni 2015 erfolgte dann nach einigem Hin und Her eine Kontenbereinigung der PKV und der Ausgleich des Beitragskontos meinerseits bis auf die Beitragsnachforderungen für den Zeitraum vom 01.07.2014 bis 31.10.2014, da ich aus damaliger Sicht im Notlagentarif versichert war und diese vom Jobcenter auch gezahlt wurden.
- Am 12.08.2015 erhielt ich dann eine Mahnung zur Krankenpflichtversicherung und eine Mahnung und Kündigung der Krankenergänzungsversicherung und am 13.08.2015 dann einen neuen Versicherungsschein mit rückwirkender Umstellung vom Notlagentarif in den ursprünglichen Tarif zum 01.07.2014 (über 1 Jahr später!).
- Im Folgenden hatte ich diesem Versicherungsschein und der rückwirkenden Umstellung vom Notlagentarif in den ursprünglichen Tarif zum 01.07.2014 widersprochen.
- Die PKV wies den Widerspruch dann recht lapidar mit der Begründung, dass der Notlagentarif bei Nachweis über Hilfebedürftigkeit nicht weiter bestehen darf, zurück.
- Im November 2015 erhielt ich dann eine Ankündigung über eine erneute Umstellung in den Notlagentarif zum 01.12.2015 sowie kurz darauf ein Mahnschreiben der Inkassoanwälte der PKV.
- Ich habe darauf hin einen Anwalt zur Klärung des Sachverhaltes eingeschaltet, allerdings hatte dieser sich in Untätigkeit geübt und mir über einen sehr langen Zeitraum auch auf mehrmaliges Nachfragen keinerlei Rückmeldung gegeben (das Mandat habe ich jetzt entzogen).
- Mittlerweile ist der Notlagentarif wieder beendet, der Sachverhalt aus meiner Sicht allerdings noch nicht geklärt.

Nach dem entsprechenden Gesetz zum Notlagentarif ist es zwar richtig, dass ein Notlagentarif bei Nachweis über Hilfebedürftigkeit nicht weiter bestehen darf.
Allerdings bleibt die Frage offen, ob dies auch rückwirkend erfolgen darf.
Ich war bis einschließlich 31.10.2014 entsprechend des oben geschilderten Ablaufs nachweislich im Notlagentarif versichert, d.h. ich wäre in diesem Zeitraum auch nur in ärztliche Behandlung gegangen, wenn man mich bildlich gesprochen „hab Tod von der Straße" gekratzt hätte.
Es ist davon auszugehen, dass hier ein Fehler eines Sachbearbeiters der PKV nachträglich zu meinen Lasten korrigiert werden soll. Mir sind hierdurch noch zusätzliche Kosten entstanden und ich kann und möchte das so nicht belassen.

Meine Frage daher:

Ist die rückwirkende Umstellung vom Notlagentarif in den ursprünglichen Tarif (knapp 1 Jahr später) rechtens, insbesondere unter dem Aspekt, dass die PKV in Kenntnis der Hilfsbedürftigkeit zunächst die Umstellung zum 01.11.2014 mit einem Nachtrag zum Versicherungsschein bestätigte und entsprechend für den besagten Zeitraum auch kein anderer Leistungsschutz bestand?
Wie kann hier ggf. vorgegangen werden – einen Kostenübernahme durch meine RS-Versicherung wäre zu prüfen – und wie sind die Erfolgsaussichten?

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Weshalb in Ihrem Fall ein Prämienrückstand für den Zeitraum vom 1.7.14 bis 31.10.14 überhaupt vorlag, ist nicht ohne Weiteres erkennbar. Nach den gesetzlichen Regelungen findet je nach Ihrer eigenen finanziellen Leistungsfähigkeit und Art Ihres Tarifs entweder eine anteilige oder auch vollständige Kostenübernahme durch die Sozialbehörde statt. Liegt unabhängig von der Prämienhöhe Hilfebedürftigkeit vor, weil Sie in keinem Fall zur Leistung in der Lage sind, beschränkt sich die Prämienhöhe auf den Betrag, der für einen ALG II-Bezieher angefallen wäre (§ 12 1c VAG ) und wäre komplett von der Behörde übernommen worden. Ob dies bei Ihnen der Fall wäre, müsste zunächst festgestellt werden. Ggf. entfiele der Prämienanspruch gänzlich, so dass auch kein Nachforderungsanspruch vorläge. Jedenfalls könnte die Forderung zu reduzieren sein.

Hiervon abgesehen, endet der Notlagentarif mit Zahlung der rückständigen Prämien. Und zwar ab dem übernächsten Monat nach der Zahlung. Anknüpfungspunkt ist damit die vollständige Zahlung und nicht der Eintritt der Hilfebedürftigkeit unabhängig von einer gleichzeitigen Zahlung. Zumeist fällt dies natürlich zeitlich zusammen. In Ihrem Fall scheint dies allerdings nicht der Fall zu sein. Woran dies genau liegt, müsste ebenfalls genau geklärt werden. Erforderlich ist somit eine genaue Sachverhaltsaufklärung. Solange dies nicht geschehen ist, kann keine abschließende rechtliche Bewertung erfolgen. Hierfür haben Sie sicherlich Verständnis. Nach jetziger Einschätzung erscheint das Recht zur Nachforderung jedenfalls zweifelhaft.

Der Vollständigkeit halber sein dennoch auf Ihre Frage eingegangen: Unterstellt, dass der Vertrag wirksam zum 01.07.14 in den ursprünglichen Tarif zurückgesetzt worden wäre, stünde der zwischenzeitliche verstrichene Zeitraum einem Anspruch des Versicherers nicht entgegen. Dieser ist erst nach Ablauf der dreijährigen an einer Geltendmachung gehindert. Denkbar ist allenfalls eine Verwirkung. Diese kommt aber nur in Ausnahmefällen in Frage. Wenn Sie (verständlicherweise) zu bedenken geben, dass der Zahlungspflicht kein Leistungsanspruch entgegenstünde, trifft dies rechtlich nicht zu. Vielmehr hätten Sie rückwirkenden Anspruch auf Kostenerstattung. Zugegebenermaßen handelt es sich eher um ein theoretische Verbesserung Ihrer Rechtslage.

Sollten Sie weitere Hilfe benötigen, können Sie mich gerne kontaktieren. Die Deckungsanfrage bei der Rechtsschutzversicherung würde ich selbstverständlich für Sie übernehmen.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen

Rückfrage vom Fragesteller 21.09.2016 | 10:59

Sehr gehrter Herr Meyer,

vielen Dank für die recht ausführliche Antwort.
Dass ich zumindest einen Teil der Beitragsnachforderung vom Jobcenter zurückerhalten könnte, ist bekannt. Das löst das Problem aber nicht vollständig, zumal mir ja mittlerweile noch weitere Kosten entstanden sind, und es wirft insbesondere noch weitere Fragen auf, die die Angelegenheit unnötig verkomplizieren.

Entsprechend ihrer Antwort bleibt demnach die Frage offen bzw. zu klären, zu welchem Zeitpunkt der Vertrag nun wirksam in den ursprünglichen Tarif zurückgesetzt gilt.
Tatsache ist, dass der erste Nachtrag zum Versicherungsschein vom 14.10.2014 die Umstellung mit Wirkung zum 01.11.2014 bescheinigt und es schlussendlich so auch praktiziert wurde. Auch mit Zusendung des Versicherungsschein vom 23.12.2014 bzw. 04.02.2015 zum Tarifwechsel war dies nochmals in einer Übersicht bestätigt.
Die PKV beruft sich nachträglich, über ein Jahr später im August 2015, auf § 193 ABS (6) VVG, "... Das Ruhen des Vertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch ist oder wird; die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versicherungsnehmers vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch zu bescheinigen."
Nach dem Gesetz wäre die Umstellung zum 01.07.2014 prinzipiell ja richtig, allerdings steht dem der o.g. Nachtrag zum Versicherungsschein vom 14.10.2014 entgegen. Aus meiner Sicht handelt es sich dabei um eine vertragliche Vereinbarung, die ja in Kenntnis der Hilfsbedürftigkeit seitens der PKV getroffen wurde und Bestandteil des Versicherungsvertrags geworden ist.
Sehe ich das so richtig und halten Sie eine genauere Überprüfung des Sachverhaltes für sinnvoll?

Vielen Dank.

Antwort auf die Rückfrage vom Anwalt 21.09.2016 | 12:35

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank, dass Sie mir die Gelegenheit geben, meine Ausgangsantwort nochmals zu präzisieren.

Wie gesagt, werden Sie aus den im Dezember und Februar ausgefertigten Versicherungsscheinen kein Recht dahingehend ableiten können, dass der Vertragszeitraum nicht nach vorne geschoben wird. Dies liegt meines Erachtens daran, dass diese nur eine bestehende Rechtslage bestätigen sollen. Die Versicherungsscheine begründen aber nicht das Rechtsverhältnis.

Bleibt also die Frage nach dem gesetzlich vorgesehenen Zeitpunkt. Insofern man alleine (!) die von Ihnen bzw. von dem Versicherer zitierte Regelung des Abs. 6 heranzieht, müsste der Notlagentarif in Zusammenschau mit Abs. 7 Satz 1 tatsächlich mit Eintritt der Hilfebedürftigkeit enden. Lassen Sie mich in gebotener Kürze hierauf eingehen: Alleine auf den Abs. 6 abzustellen, ließe die Regelung des Abs. 9 jedoch gänzlich unberücksichtigt. Dort wird, wie bereits beschrieben, die Rückkehr in den früheren Tarif ausdrücklich von der Zahlung aller (!) rückständigen Prämienanteile und der Beitreibungskosten (!) abhängig gemacht. Dies macht meines Erachtens auch Sinn, da der Versicherungsnehmer nur so vor einer finanziellen Überforderung geschützt ist. Zugegeben sei aber, dass die Auffassung ua wegen des leicht widersprüchlichen Gesamtkonzepts sicherlich nicht zwingend ist. Dennoch sollten Sie sich auf diese (für Sie günstige) Auffassung stützen.

Vor dem Hintergrund, dass Sie nicht unerhebliche Argumente auf Ihrer Seite haben, kann sich eine genauere Überprüfung durchaus für Sie lohnen.


Mit freundlichen Grüßen,

A. Meyer

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