PKV - Vorab Kostenübernahme 'gemischte Krankenanstalt' abgelehnt

Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Anfrage möchte ich Ihnen auf Grundlage der angegebenen Informationen verbindlich wie folgt beantworten:

Zunächst ist zwischen Ihrem Anspruch auf Zahlung der Kosten für den Klinikaufenthalt auf der einen Seite und der Möglichkeit der Krankenversicherung, die Leistungen wegen Verletzung der Mitwirkungsobliegenheit zu verweigern, zu unterscheiden.

Ersteres betrifft Ihre Frage 3, hingegen die anderen Aspekte in den Fragen 1 und 2 eine Rolle spielen.

Frage 1 und 2)
Der von Ihnen zitierte § 9 der Versicherungsbedingungen legt Verhaltensweisen fest, die als Obliegenheiten bezeichnet werden. Die Versicherung spricht insbesondere die Wiederherstellungsobliegenheit des Absatzes 4 an. Danach sind Sie gehalten, für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen und ärztlichen Weisungen Folge zu leisten.

Anders als von der Krankenversicherung dargestellt, sind Sie aber nicht verpflichtet, aktive Maßnahmen zu ergreifen, sondern nur, genesungshemmende Maßnahmen zu unterlassen. Über die Heilbehandlung hinausgehende gesundheitsfördernde Verhaltensweisen wie die Durchführung von Kuren oder auch Behandlungen in Sanatorien können von Ihnen daher nicht verlangt werden. Anders wäre dies nur zu beurteilen, wenn die Maßnahme nicht als Reha- sondern als Heilbehandlung angesehen werden müsste. Um dies zu beurteilen müssten genauere Informationen vorliegen. Allerdings lässt sich bereits ohne diese Informationen ein gewisser Wertungswiederspruch des Versicherers erblicken, wenn er die Maßnahme zwar auf der einen Seite als Reha einstuft und auf der anderen Seite diese aber als Heilbehandlung im Sinne des § 9 ansieht. Wobei sich die beiden Begriffe nicht unbedingt einander ausschließen müssen.

Um auf Ihre Frage zurückzukommen, wie Sie der Reha entgegentreten können, kann in oben erfolgter Weise argumentiert werden. Ob die Krankenversicherung der Argumentation auch folgen wird, ist selbstverständlich ungewiss. Sollte Sie dies nicht tun, kann Sie die ihre Leistungen mit Verweis auf § 10 der Versicherungsbedingungen einstellen. Sie müssten dann wiederum Ihr Recht einklagen. Ob sie dies wirklich tut, ist freilich reine Spekulation. Möglich erscheint dies jedenfalls. Der Versicherer würde dann die Leistungen vermutlich erst nach einem für Sie erfolgreichen Rechtsstreit wieder aufnehmen. Ob Sie dieses Risiko eingehen wollen oder doch den Antrag stellen, bleibt bei Ihnen. An dieser Stelle sei aber noch darauf hingewiesen, dass Versicherungen selten etwas aus reiner Kulanz zahlen. Wenn Ihre Krankenversicherung dies daher schreibt, liegt es schon einigermaßen nahe, dass sie selbst von einem Anspruch ausgeht.

Frage 2)
Wie bereits oben angedeutet, bliebe Ihnen zur Durchsetzung Ihres Anspruchs nur der gerichtliche Weg. Ob der Anspruch tatsächlich gegeben ist, hängt zunächst davon ab, ob die stationäre Behandlung tatsächlich medizinisch notwendig ist. Dies vorausgesetzt, müsste dann der Versicherer darlegen und beweisen, dass es sich um eine Kur-, Sanatoriums- oder Rehabilitationsbehandlung handelt. Zu dieser Beurteilung kommt es auf die konkrete Ausgestaltung der Behandlung an. Auch hier wären weitere umfangreiche Informationen notwendig, um Ihnen eine sachgerechte Abschätzung liefern zu könne. Insbesondere steht aber (vereinfacht gesagt) die Frage im Vordergrund, ob Ihre Depression sozusagen einer Erstbehandlung unterzogen oder ob ein bereits bestehender Behandlungserfolg weiter gefestigt werden soll.

Fazit:
Um die Chancen, die Versicherung erfolgreich in Anspruch nehmen zu können, abschließend beurteilen zu können, sind weitere Informationen notwendig. Nach einer ersten Einschätzung sind diese allerdings positiv zu beurteilen. Die Frage, welche Schritte Sie gehen sollen, bedarf einer genaueren Prüfung. Zum einen muss berücksichtigt werden, dass eine Leistungseinstellung im Raume steht und zum anderen aber in Ihrer Situation eine möglichst zielführende Behandlung notwendig ist. Ich gebe zu bedenken, dass der Versicherer für den Fall, dass Sie die Reha-Maßnahme in Anspruch nehmen, vermutlich und erfahrungsgemäß kein Krankentagegeld zahlen wird, obgleich sie hierzu nicht berechtigt sein dürfte. Wiederum mit Hinweis auf § 5 der Bedingungen für die Krankentagegeldversicherung. Die Einschaltung eines Rechtsanwalts erscheint aufgrund der Komplexität der Angelegenheit ratsam. Sollte keine Rechtsschutzversicherung bestehen, kommt auch Prozesskostenhilfe in Frage.

Sollten Sie weiteren Beratungsbedarf in der Angelegenheit haben, stehe ich Ihnen gerne zur weiteren Vertretung zur Verfügung. Das hier gezahlte Honorar würde auf die weiteren anfallenden Gebühren angerechnet werden. Kontaktieren Sie mich einfach unter der angegebenen E-Mail-Adresse.

Ich hoffe, Ihre Frage verständlich beantwortet zu haben und bedanke mich für das entgegengebrachte Vertrauen. Bei Unklarheiten können Sie die kostenlose Nachfragefunktion benutzen.

Mit freundlichen Grüßen