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PKV Problem

25.03.2013 19:41 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Ich bin seit dem 01.06.2012 privatversichert. Die PKV habe ich im Zuge meiner Verbeamtung abgeschlossen.

Beim Beantworten der Gesundheitsfragen habe ich einen Fehler gemacht und eine Behandlung vergessen anzugeben. Im Moment musste ich einige Behandlungen durchführen lassen, die zwar nicht direkt im Zusammenhang mit dieser nicht angegebenen Behandlung stehen, aber sehr leicht damit in Zusammenhang gebracht werden könnten. Ich gehe nun davon aus, dass nach dem Einreichen meiner Arztrechnung meine PKV den Sachverhalt prüfen wird und ihr die nicht angegebene Behandlung auffallen wird.

Mir ist klar, dass ich damit gegen die bestehende Anzeigepflicht verstoßen habe und die PKV mir theoretisch den Vertrag kündigen kann.

Ich möchte nun wissen,
a.)was genau auf mich zukommen kann und
b.)ob mich die PKV zumindest im Basisschutz weiterhin versichern muss, weil zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses im Juni letzten Jahres für die Kasse aufgrund meiner Verbeamtung sowieso der Kontrahierungszwang bestanden hätte.

Meine große Sorge ist, dass die PKV mir den Vertrag kündigt und ich keine neue PKV finde, die mich versichert, so dass ich ohne jeglichen Versicherungsschutz dastehen würde. Ein Wiedereintritt in die GKV für Beamte ist meinen Recherchen nach ja ebenfalls ausgeschlossen.




Sehr geehrte(r) Ratsuchend(r),

vielen Dank für Ihre Anfrage, die ich auf Grundlage der von Ihnen mitgeteilten Informationen im Rahmen einer rechtlichen Ersteinschätzung beantworten möchte. Bitte beachten Sie, dass diese Beratung eine tiefergehende anwaltliche Prüfung nicht ersetzen kann oder soll. Durch das Hinzufügen oder Weglassen von Informationen kann sich die rechtliche Beurteilung u. U. noch erheblich verändern.

Dies vorangeschickt, komme ich zur Beantwortung Ihrer Fragen:

Frage 1:

Bei der Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigepflicht gibt es verschiedene Reaktionsmöglichkeiten des Versicherers:

Werden die Gesundheitsfragen vom Versicherungsnehmer nicht oder nicht vollständig bzw. wahrheitsgemäß beantwortet, so kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, § 19 Abs. 2 VVG . Ein Rücktritt vom Vertrag würde bedeuten, dass der Vertrag quasi niemals bestanden hätte. Ein Rücktritt vom Vertrag ist allerdings nur dann möglich, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht vom Versicherungsnehmer vorsätzlich oder grob fahrlässig begangen wurde.

Einen Vorsatz würde ich nach Ihrer Schilderung erst einmal ausschließen wollen. Ob eine grobfahrlässige Anzeigepflichtverletzung vorliegt, müsste tiefergehend geprüft werden, kann aber leider nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden.

Wurde die Pflichtverletzung durch den Versicherungsnehmer weder vorsätzlich noch grob fahrlässig begangen, so besteht für den Versicherer nach § 19 Abs. 2 VVG ein Kündigungsrecht mit einer Kündigungsfrist von einem Monat.

Hier kommt dann allerdings der wichtige Abs. 4 des § 19 VVG ins Spiel, der sowohl das Rücktritts- als auch das Kündigungsrecht des Versicherers zugunsten des Versicherungsnehmers beschränkt. Ein Rücktritt vom Vertrag oder eine Kündigung ist bei einer grobfahrlässig begangenen Anzeigepflichtverletzung nicht möglich, wenn der Versicherungsvertrag auch bei Kenntnis der nicht mitgeteilten Umstände geschlossen worden wäre, wenn vielleicht auch zu anderen Konditionen.

Das bedeutet für Sie, dass vor einer Kündigung oder einem Rücktritt vom Vertrag vom Versicherer erst zu klären ist, ob der Versicherungsvertrag mit Ihnen auch geschlossen worden wäre, wenn die fehlende Angabe bereits von Anfang an bekannt gewesen wäre und wenn ja, zu welchen Konditionen.

In vielen Fällen - gerade auch bei Beamten wegen des Kontrahierungszwanges - wäre der Versicherungsvertrag auch bei Kenntnis der verschwiegenen Umstände abgeschlossen worden, so dass der Vertrag grundsätzlich fortgesetzt werden kann. Voraussetzung ist dabei, dass die Anzeigepflichtverletzung nicht vorsätzlich begangen wurde.

Bleibt der Vertrag bestehen, können allerdings eventuelle Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse aufgrund der verschwiegenden Behandlung oder Erkrankung nachträglich aufgenommen und wirksam werde, § 19 Abs. 4 VVG . Das heißt, dass der Versicherungsvertrag nachträglich angepasst wird und um die Bedingungen ergänzt wird, die, wenn die Erkrankung von Anfang an bekannt gewesen wäre, schon bei Vertragsschluss aufgenommen worden wären.

Es ist daher durchaus möglich, dass der Versicherungsvertrag mit Ihnen fortgesetzt wird, dann allerdings u.U. mit einem Risikozuschlag oder einem Leistungsausschluss.

Wichtig ist, dass Ihnen kein vorsätzliches und möglichst kein grob fahrlässiges Verhalten vorgeworfen werden kann. Dies hängt natürlich wesentlich davon ab, wie schwer die Anzeigepflichtverletzung wiegt und wie offensichtlich es für Sie war, dass Sie die Frage nicht wahrheitsgemäß bzw. nicht vollständig beantworten haben. Wenn es zu einer Kündigung der Versicherung kommen sollte, sollten Sie diese Kündigung auf jeden Fall tiefergehend anwaltlich prüfen lassen.

Frage 2:

Soweit ein Kontrahierungszwang bestand bzw. besteht, kann eine private Krankenversicherung Sie grundsätzlich nicht ablehnen, unabhängig davon, welche Vorerkrankungen bestehen. Es können allerdings Risikozuschläge bis maximal 30% erhoben werden oder die Leistungen bis auf den Basistarif reduziert werden. Das bedeutet, dass Sie grundsätzlich nicht befürchten müssen, dass Sie keine PKV mehr aufnehmen wird oder dass Sie ohne Versicherungsschutz dastehen müssten. Grundsätzlich könnten Sie sogar Ihre jetzige PKV wegen der Aufnahme mindestens in den Basistarif in Anspruch nehmen, wenn dort ein Kontrahierungszwang besteht. Sie müssten dann allerdings wohl auf jeden Fall mit Risikoausschlüssen und Leistungsausschlüssen bzw. Reduzierung auf den Basistarif rechnen, wenn vorher der Vertrag wegen einer Anzeigepflichtverletzung gekündigt wurde.

Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist dagegen nicht mehr möglich. Auch daraus ergibt sich, dass Sie einen Anspruch darauf haben, in einer PKV trozt der Vorerkrankungen aufgenommen zu werden, zumindest im Basistarif.

Ich hoffe, ich konnte damit Ihre Fragen beantworten und Ihnen einen ersten Überblick verschaffen.

Mit freundlichen Grüßen

Silke Jacobi
Rechtsanwältin

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