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Wechsel PKV in GKV, Alter > 55 Jahre, ALG II Empfänger

| 03.12.2012 20:18 |
Preis: ***,00 € |

Sozialversicherungsrecht


Ich benötige zu folgendem Sachverhalt eine sozialversicherungsrechtliche Einschätzung

1. Sachverhalt
- Person für ca 2 Jahrzehnte selbständig tätig
- erst Anfang des 50. Lebensjahres Wechsel von GKV in PKV; vorher ausschließlich GKV-versichert
- Im 58. Lebensjahr schwer erkrankt mit der Folge der Aufgabe der selbständigen Tätigkeit
- nunmehr ALG II Empfänger im Alter von 59 Jahren
- Sozialamt zahlt bisher keinen Zuschuss zur PKV
- derzeitiger PKV-Beitrag ca. 300 EUR / Monat


2. Fragen

2.1 Besteht ein Anspruch auf Zuschuss zur PKV ggü. dem Amt? Wenn ja, auch in Höhe der vollen Kostenübernahme (derzeit 300 EUR monatlich)?

2.2 Welche Möglichkeit besteht zum Wechsel in die GKV, wenn ein Schwerbehindertenstatus von mind. 50 % festgestellt wird (Anspruchsgrundlage und Erfahrungen sind hilfreich). Wenn ein Wechsel möglich ist, wie kann der Wechsel durchgesetzt werden? Gibt es einen Nachteil bei einem Wechsel aufgrund Schwerbehindertenstatus?

2.3 Welche Möglichkeit besteht zum Wechsel in die GKV, wenn Erwerbsunfähigkeitsrente gewährt wird (ohne Schwerbehindertenstatus von mind. 50 %)?


Sehr geehrter Fragesteller,

Ihre Frage möchte ich unter Berücksichtigung des geschilderten Sachverhalts wie folgt beantworten:

Die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist stets problematisch und nur unter bestimmten Voraussetzungen überhaupt möglich.
Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 SGB V (hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit) nicht versicherungspflichtig waren.

Da Sie nach Ihren Angaben nunmehr ALG II Empfänger sind, wären Sie grds. versicherungspflichtig in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Aber § 5 Abs. 5a SGB V bestimmt hierzu, dass nach Absatz 1 Nr. 2a nicht versicherungspflichtig ist, wer unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war. Nach dieser Maßgabe sind besondere Grade von Behinderungen bzw. die Gewährung von Erwerbsminderungsrente nicht erheblich.
Da Sie als ALG II-Empfänger grds. privat versichert bleiben, wechseln Sie stattdessen in den Basistarif Ihre PKV. Nach dem BSG-Urteil vom 18.1.2011 - B 4 AS 108/10 R ist das verfassungsrechtlich garantierte Existenzminimum privat versicherter ALG II-Empfänger aber dann gefährdet, wenn die PKV-Beiträge vom Grundsicherungsträger nicht komplett übernommen werden. Insoweit hat das Gericht in seiner Entscheidung im Grundsatz festgehalten, dass ein privat krankenversicherter ALG II-Empfänger grds. die Übernahme seiner Beiträge zur privaten Krankenversicherung im Wege einer analogen Anwendung der für freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Personen geltenden Regelung beanspruchen kann. Es besteht damit ein grundsätzlicher Anspruch auf Übernahme der Beiträge für die private Krankenversicherung.


Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesen Ausführungen eine erste Orientierung verschaffen. Hinweisen möchte ich noch darauf, dass diese Plattform nur eine erste Einschätzung des von Ihnen geschilderten Sachverhalts leisten kann. Eine umfassende Rechtsberatung kann und soll hierdurch nicht ersetzt werden.


Mit freundlichen Grüßen,

Nachfrage vom Fragesteller 03.12.2012 | 22:18

Sehr geehrter Herr Winkler,

vielen Dank für die Antwort.

Nach kurzer Recherche bin ich eben noch fündig geworden hinsichtlich der Möglichkeit einer Rückkehr in die GKV auch bei einem Alter > 55. aufgrund Schwerbehinderung (Stiftung Warentest hatte hierüber berichtet, Finanztest 9/2012; auch in einigen Internet-Bloggs finden sich Einträge, auch positive Erfahrungsberichte). Danach sehe wohl § 9 Abs. 1 Nr 4 SGB V (???) eine Rückkehrmöglichkeit in die GKV unter der Voraussetzung einer Schwerbhinderung vor. Daher möchte ich auf meine Fragen unter Punkt 2.2. hinweisen. (Ergänzender Sachverhaltshinweis: die Person ist seit vielen Jahren verwirtet; keine neue Beziehung bzw. Heirat bisher.)

Besten Dank.

Antwort auf die Nachfrage vom Anwalt 04.12.2012 | 07:44

Sehr geehrter Fragesteller,


vielen Dank für Ihre Nachfrage.

Sie haben Recht. § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V sieht die Möglichkeit einer zumindest freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung vor. Jedoch setzt dies voraus, dass Sie innerhalb der letzten 5 Jahre mindestens 3 Jahre vor dem Beitritt gerade bereits schon einmal Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung waren. Die in der Vorschrift erwähnte Formulierung „versichert waren", bezieht sich auf eine gesetzliche Krankenversicherung. Liegen diese zeitlichen Voraussetzungen bei einer gesetzlichen Krankenversicherung nicht vor, wie dies nach Ihrer Sachverhaltsschilderung der Fall sein dürfte, sehe ich insoweit nach dieser Vorschrift keine Möglichkeit, wieder in die gesetzliche Krankenversicherung einzutreten.

Ich hoffe, ich konnte auch Ihre Nachfrage insoweit zufriedenstellend beantworten und verbleibe mit freundlichen Grüßen.


K. Winkler, LL.M. (UOW, Australien)
Rechtsanwalt


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Bewertung des Fragestellers 11.12.2012 | 21:07

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"Die 1. Frage ist sehr gut beantwortet worden (ausführlich und sogar mit Link zum Urteil). Toll!

Die 2. Frage (aufgeteilt in Schwerbehinderung und Berufsunfähigkeit) ist erst verneint und dann auf Nachfrage und unter Nennung des möglichen Paragraphen vage (im Konjunktiv) "beantwortet" worden. Bei der 2. Frage habe ich mir auch eine detaillierte Antwort mit Praxishinweisen gewünscht. Selbst wenn die rechtlichen Voraussetzungen nicht gegeben sein sollten, kann manches auch dennoch mal funktionieren. Gefragt ist der pragmatische Rechtsanwalt.

Ergänzede Anmerkung: Dass ein Rechtsanwalt mit Tätigkeitsschwerpunkt (lt. Homepage) Internationales Recht, Australisches Recht und Arbeitsvertragsrecht meine Fragen zur Sozialversicherung beantwortet, überrascht."
Stellungnahme vom Anwalt: