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externes medizinisches gutachten


18.12.2012 10:36 |
Preis: ***,00 € |

Medizinrecht



beziehe seit dem 10.12.12 krankengeld von meiner krankenkasse.
die arbeitsunfähigkeit wurde am 05.12.12 durch den mdk bestädigt.

nunmehr soll ich auf anweisung der krankenkasse am 20.12-12 zu einem niedergelassenem kassenarzt zweks gutachtenerstellung und überprüfung der arbeitsunfähigkeit erscheinen.

besteht hier eine mitwirkungspflicht oder ist nur der mdk berechtigt externe gutachten in auftrag zu geben ?

die krankenkasse macht enormen druck, wie verhalte ich mich richtig ?

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Sehr geehrter Fragesteller,


Ihre Frage möchte ich anhand des von Ihnen geschilderten Sachverhalts gerne wie folgt beantworten:

Da Sie bereits Krankengeld beziehen, werden Sie gewöhnlich nach einer gewissen Dauer von Ihrer Krankenversicherung aufgefordert, Ihre Arbeitsunfähigkeit weitergehend zu prüfen ist. Ich gehe davon aus, dass Ihnen die Krankenkasse mit dem fraglichen Schreiben mitgeteilt hat, dass Ihre Arbeitsunfähigkeit einer neuen Überprüfung zu unterliegen hat. Aufgrund einer solchen Prüfung, die in aller Regel nach Aktenlage erfolgen kann, aber nicht zwingend muss, kann sich das Ergebnis ergeben, dass bei Ihnen Arbeitsunfähigkeit ab einem bestimmten Datum nicht mehr vorliegt und man daher zu einem festgestellten Termin, der Ihnen mitgeteilt wird, die Krankengeldzahlung einstellt . Die Überprüfung kann aber auch durch eine weitere ärztliche Begutachtung erfolgen, die feststellen soll, ob und inwieweit die Arbeitsunfähigkeit besteht bzw. noch fortbesteht. Diese Prüfungspflicht der Krankenkasse ergibt sich insbesondere aus §§ 51, 275 SGB V.
Ist die Krankengeldbewilligung erst vor kurzem festgestellt, kann bei Unklarheiten oder Zweifeln von Seiten der Krankenversicherung zur Klärung ein weiteres Gutachten in Auftrag gegeben werden. Dieses wird grundsätzlich ebenfalls vom MDK durchgeführt. Jedoch besteht hier auch die Möglichkeit, mit einem solchen Zweitgutachten einen Arzt des Gebietes zu beauftragen, in das die verordnete Leistung oder die Behandlung der vorliegenden Erkrankung fällt. Dies kann demnach auch ein Vertragsarzt der Krankenkasse sein (vgl. 6.2 Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit). Diese weitere Begutachtung gilt der klärenden Feststellung Ihrer fortdauernden Arbeitsunfähigkeit und Ihres damit fortdauernden Anspruchs auf Krankengeld entspr. der gesetzlichen Vorgaben (vgl. § 44 ff. SGB V). Eine entsprechende Verweigerung der weiteren ärztlichen Begutachtung mag dann ggf. u.a. zu einer Entscheidung nach Aktenlage zu Ihren Ungunsten führen bzw. zur Einstellung der Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkungspflicht. Die grundsätzliche Mitwirkungspflicht ergibt sich aus den §§ 60 ff SGB I. Als mögliche Sanktion nennt § 66 Abs. 1, 2 SGB I die Entziehung der Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung. Grundsätzlich ist Ihnen zunächst zur Mitwirkung zu raten. Sofern die Krankenkasse aufgrund der ärztlichen Begutachtung zu dem Ergebnis kommt, dass Sie keinen weitergehenden Anspruch auf Krankengeld haben, sollten Sie gegen den ergehenden Bescheid vor Ort die Beratung eines Anwalts in Anspruch nehmen und ggf. Widerspruch und auch ggf. folgend eine Klage erwägen. Kommt die Krankenkasse aufgrund der Begutachtung zu dem Ergebnis, dass Ihre Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann (Ermessen d. Krankenkasse) die Krankenkasse Ihnen eine Frist von 10 Wochen setzen, innerhalb der ein Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Würden Sie bereits die Voraussetzungen zum Bezug der Regelalterrente erfüllen, kann Ihnen die Krankenverssicherung die gleiche Frist zur Stellung des Rentenantrags stellen. Wird der entsprechende Antrag nicht fristgerecht gestellt (10 Wochenfrist), würde ebenfalls der weitere Anspruch auf Krankengeld entfallen (vgl. § 51, Abs. 1, 2, 3 SGB V). Sollte das weitere Verfahren diesen Verlauf nehmen, sollten Sie auch hier dringend einen ortsansässigen Anwalt mit der Vertretung betrauen, um etwaige Rechtsmittel wahrzunehmen und auszuschöpfen.


Ich hoffe, ich konnte mit diesen Ausführungen Ihnen eine erste Orientierung verschaffen. Hinweisen möchte ich noch darauf, dass diese Plattform nur eine erste Einschätzung des von Ihnen geschilderten Sachverhalts leisten kann. Eine umfassende Rechtsberatung kann und soll hierdurch nicht ersetzt werden.


Mit freundlichen Grüßen,
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