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Zyklusmonitoring - PKV zahlt nicht


12.03.2007 20:17 |
Preis: ***,00 € |

Versicherungsrecht, Privatversicherungsrecht


Beantwortet von


in unter 2 Stunden

Im Aug. 2006 war ich bei meiner Frauenärztin zur Routineuntersuchung. Da mein Partner und ich (unverheiratet) seit fast 3 Jahren erfolglos versuchen, ein Kind zu zeugen, habe ich mich hierzu auch nochmals beraten lassen. Meine Frauenärtzin verfasste im Betreff "Diagnose: Fluor vaginales, ... Kinderswunsch Beratung" und verwies mich an eine weitere Frauenarztpraxis.
Hier bin ich seit Sept. in Behandlung, wobei vorrangig Zyklusmonitoring betrieben wurde. Im Betreff der Rechnungen stand "Diagnose: Kinderwunsch, primäre Sterilität, Zyklusmonitoring". Bei meinem ersten Gespräch habe ich meinen Arzt nach den Zahlungsmodalitäten der PKV gefragt. Seine Information war, das Zyklusmonitoring von er PKV übernommen wird, jedoch nicht eine durchgeführte Insemination.
Im Jan. 2007 reichte ich meine Rechnungen für Zyklusmonitoring, Blutentnahme usw. ein. Die Rechnung für die erste Insemination hielt ich getrennt und reichte diese gar nicht ein, da mir klar war, dass diese nicht erstattet wird. Bis dato waren Rechnung in Höhe von ca. 1500 EUR entstanden.
Von meiner PVK bekam ich einen Zwischenbescheid, in der mein Status (unverheiratet) erfragt wurde und mir die Information gegeben wurde, dass derzeit eine Stellungnahme von meinem Arzt eingeholt wird.
Da der Arzt auf "unerfüllten Kinderwunsch" spezialisiert ist, bin ich davon ausgegangen, dass alles seinen gewohnten Gang geht.
Vor 2 Wochen erhielt ich einen Bescheid von der PKV, die meine Behandlungskostne ablehnt. Sie bezieht sich auf ein Urteil vom 17.12.1986 (Az IV AZR 78/85), die In-vitro Fertilisation (IVF) nur unter bestimmten Voraussetzungen als medizinisch notwendig sieht. Hierbei spricht der Bundesgerichtshof in seinem Urteil eindeutig von der Fortpflanzungsfähigkeit der Ehepartner als medizinisch notwendig gegeben an.
Zwischenzeitlich habe ich bei meinem Arzt eine eigene Stellungnahme in Auftrag gegeben, die derzeit noch aussteht. Gleichzeitig lasse ich von der Praxis alle Rechnungen umschreiben auf den Betreff: Zyklusmonitoring.

Nun meine Fragen:
1) Ist diese Begründung gerechtfertigt, insb. unter Berücksichtigung der Tatsache, dass ich bis dato nur Zyklusmonitoring abgesetzt habe.
2) Welche Möglichkeiten habe ich, die derzeitigen Behandlungskosten sowie die noch anstehenden Behandlungskosten (ich bin leider immer noch nicht schwanger) bei der PKV einzuklagen. Wie hoch wären die Anwaltskosten?
Vielen Dank im voraus.
12.03.2007 | 21:43

Antwort

von


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Sehr geehrte Fragestellerin,

vielen Dank für Ihre Frage, die ich anhand des geschilderten Sachverhalts wie folgt beantworte:

Soweit nicht ausdrücklich eine andere Indikation vorliegt, wird auch Zyklusmonitoring üblicherweise bei ungewollter Kinderlosigkeit eingesetzt. Zudem liegt ja, auch bei einer nachträglichen Änderung der Rechnungen die Diagnose „ Kinderwunsch, primäre Sterilität“ bei der Versicherung vor, lässt sich also nicht ohne weiteres wegdiskutieren.

Es ist daher davon auszugehen, dass die Versicherung bei der Entscheidung bleiben und in einem eventuellen gerichtlichen Verfahren die bereits zitierte BGH-Entscheidung anführen wird. Diese ist zwar schon sehr alt und mag im Jahr 2007 durchaus als unmodern empfunden werden, wird aber letztendlich gestützt durch § 27 a I Ziff 3 SGB V, wonach Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft auch in der gesetzlichen Krankenversicherung nur bei verheirateten Paaren erstattungsfähig sind und ein ganz neues Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 28.02.2007, das die Verfassungsmäßigkeit des § 27 a I Ziff 3 SGB V bestätigt (Az: 1 BvL 5/03).

Die Erfolgsaussichten einer Klage dürften daher eher schlecht sein. Die Kosten belaufen sich bei einem Streitwert von 1500 EUR auf insgesamt 867 EUR.


Ich hoffe, Ihnen damit eine Orientierung gegeben zu haben und verbleibe

Mit freundlichen Grüßen
Gabriele Koch
Rechtsanwältin


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